加速康复外科模式在先天性脊柱侧凸患者围手术期治疗中的应用研究

刘昊楠 张学军 李多依 赵梦奇 张瀚文 郭 东 白云松 祁新禹 石海霞

先天性脊柱侧凸是儿童常见的脊柱畸形，主要由椎体发育异常所致，包括椎体形成不良、分节障碍和混合畸形等类型，发病率约为1/1 000[1]。先天性脊柱侧凸由于存在较高的畸形进展风险，因此多数患者需尽早接受手术治疗。脊柱后路截骨矫形植骨融合内固定术是目前临床应用最为广泛的手术方式，该术式虽然能够有效矫正畸形，重建脊柱力线，但手术创伤较大，术中失血多，因而手术风险也较高[2,3]。近年来为减少围手术期应激反应，提高患者手术耐受能力，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)技术的临床应用逐渐增多[4,5]。目前ERAS主要应用于成人骨科领域，在小儿骨科尤其是脊柱畸形方面鲜有报道。本研究旨在探讨ERAS在儿童先天性脊柱侧凸患者围术期的治疗效果及临床应用的可行性。

材料与方法

一、病例收集标准

纳入首都医科大学附属北京儿童医院2020年7～10月期间接受治疗的患者为研究对象。病例纳入标准： ①年龄2～18岁； ②主要诊断为先天性脊柱侧凸； ③手术方式为脊柱后路截骨矫形植骨融合内固定术； ④无明显神经系统症状； ⑤未合并严重内科疾病。排除标准： ①患者脊柱肿瘤或骨折； ②合并严重的椎管内异常，需同期行手术治疗； ③存在认知功能障碍或无法交流、配合； ④既往曾行脊柱手术。纳入研究的患者围手术期均以ERAS模式进行管理。按照上述纳入和排除标准，本研究共纳入30例患者，其中3例因术后螺钉切割二次手术或胸腔积液剔除，因此本组共27例完成研究。

二、ERAS模式

(一)入院管理

①术前宣教：患者入院后由主管护士对患者家长进行宣教，并向其说明需配合完成的工作如患者饮食饮水管理、一般状况的记录等； ②营养评估：采用STAMP量表评估患者营养状态及营养风险，所有患者给予高蛋白饮食[6]。

(二)术前措施

①术前准备：完善术前检查，必要时请麻醉科、内科等相关科室会诊。②饮食、饮水管理：术前1日晚10点左右进食，以碳水化合物和牛奶为主；口服含糖饮品(清质、无渣)维持糖耐量，5～10 mL/kg，总量≤400 mL。所有患者术日晨6点口服含糖饮品(5 mL/kg，总量≤200 mL)之后不再进食。开台手术患者除抗生素外不再额外补液。非开台手术患者若等待手术时间较长，可酌情每2 h口服含糖饮料一次(量同前)，术前2 h禁饮；若难以估算等待时间，则在术日晨8点再次口服含糖饮品后2 h静脉补液。③术前给予抗生素输注。

(三)入手术室后措施

①调高手术室室温，注意患者保暖。②超前镇痛：患者麻醉后肛门塞入布洛芬栓剂1～2支。③优化麻醉措施：合理应用镇静药、阿片类镇痛药及肌松药，保证术后患者快速苏醒，无麻醉残留效应。④优化术中补液方案：实时监测体液波动，及时调整补液，限制液体输入。⑤镇痛：术毕切口局部浸润麻醉(利多卡因、罗哌卡因联用)，并配以镇痛泵。⑥减少伤口引流管的留置。

(四)术后措施

①饮食、饮水管理：术后清醒、无恶心呕吐即可进水，饮水量每30 min不超过20 mL，若患者耐受可则2 h后进少量流食；术后6 h后增加饮食、饮水量，次日增加蛋白质摄入量，术后每日由家长估算进食量(占正常饮食的百分比)； ②术后补液：限制液体输入，根据术前及术中出入量估算输液量，可根据患者病情酌情调整； ③手术次日尽早拔除尿管； ④镇痛：术后常规口服布洛芬3～4天(Q8h)，小年龄患者难以口服，可改用栓剂塞肛，医护人员定期评估患者疼痛程度，调整镇痛方案，出现爆发性疼痛时可酌情使用曲马多。

三、手术方法

患者均采用脊柱后路截骨、椎体间及后外侧植骨融合、椎弓根螺钉内固定联合的手术方式，术中全程体感及运动诱发电位监测，常规行自体血回收。手术创伤小的患者(如单节段半椎体切除)术毕均未放置引流管，手术创伤较大者则留置引流管。术后予抗炎治疗，血色素偏低者予输血治疗。术后3～5天复查全脊柱X线片。

四、评价指标

由医护人员共同评价治疗效果。患者入手术室后测血糖1次，术后3天内定时(Tid)测量血糖。术后5天定时(Tid)评估患者疼痛，≤7岁者采用FALCC评分，>7岁者采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，记录患者疼痛评分的最高值和平均值[7]。记录患者围手术期补液量、术后5天体温、术后3天C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等指标。统计患者肛门排气时间、饮食恢复情况、住院时间及并发症。

五、统计学分析

结 果

一、一般资料

住院期间无一例发生心脑血管意外、呼吸衰竭、神经损伤、死亡等严重并发症。6例行腰椎截骨，21例行胸椎截骨。患者平均手术时间(252.6±126.6)min，手术节段3(2，6)个，置入螺钉4(4，12)枚，术中平均失血量(524.8±607.3)mL，约占总血容量的27.6%。患者术后平均Cobb角(9.8±12.1)°，侧弯矫正率77.9%，术后无一例输血。患者平均住院时间(12±2.3)天，术后住院时间(6.3±1.0)天。

二、饮食和液体管理

术前夜间各有2例拒绝饮食或口服含糖饮品，术日当天患者均口服含糖饮品，平均(175±118.8)mL，术前患者平均补液量(121.4±67.0)mL。患者均在术后2 h内饮水，平均(152.4±90.6)mL，22例(81.5%)术后早期进食，但有5例拒绝饮食。手术当天患者饮食量约占正常饮食的11.1%，术后第5天增加至88.5%，见表1。患者术后当日补液量(748.1±187.8)mL，术后第3天26例(96.3%)患者除抗生素外不需额外补液。围手术期患者禁食水时间为(9.0±3.5)h，5例(18.7%)术后当日肛门排气，14例(51.9%)术后第1天肛门排气。

三、疼痛评分

患者术后疼痛程度均较低，术后3天内平均疼痛评分明显低于最大疼痛评分(P<0.05)，说明3天内患者疼痛程度有一定波动，3天后则较为稳定。通过两两比较发现，患者术后第1天、第2天以及术后第2天、第3天疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，但术后第3天疼痛评分明显低于术后第1天(P<0.05)，说明通过多模式镇痛可以逐步、稳定缓解患者疼痛，并能有效防止去除止痛泵(术后2天)后引起的疼痛加剧。本组无一例因爆发性疼痛使用曲马多。见表1。

四、体温和血糖

患者术后2天的平均体温明显高于术后3～5天(P<0.05)，其中3例术后2天内体温超过38.5℃。患者入室后平均血糖(6.6±1.7)mmol/L，44.4%(12/27)出现高血糖(>6.1 mmol/L)。术前和术后3天的平均血糖差异无统计学意义(P>0.05)，围手术期血糖相对平稳。开台手术与非开台手术患者术前发生高血糖的比例差异均无统计学意义(33.3%vs.26.6%，P>0.05)。

五、应激和炎症指标

患者术后第1天和第3天的IL-6水平分别为102.2 pg/mL和18.5 pg/mL，CRP水平分别为20.7 mg/L和36.2 mg/L。相关性分析显示患者IL-6水平与术前血糖(P=0.034)、术后当日疼痛评分(P=0.05)、术后进食量(P=0.039)相关；CRP水平与STAMP评分(P=0.027)、术后补液量(P=0.04)、术后平均体温(P=0.019)和最高体温(P=0.01)相关。

表1 患者手术后一般情况(x±s)Table 1 General postoperative profiles(x±s)饮食量(%)a平均疼痛评分(分)最大疼痛评分(分)平均体温(℃)平均血糖(mmol/L)术后第1天30.8±17.22.2±1.53.1±1.637.2±0.356.9±1.1术后第2天45.5±16.71.4±1.32.2±1.637.2±0.407.2±1.1术后第3天67.9±19.90.9±0.91.3±1.036.9±0.367.1±0.5术后第4天77.3±22.70.5±0.60.9±0.836.8±0.32-术后第5天88.5±13.50.2±0.40.3±0.536.7±0.30- 注 a:由家长估算术后每日饮食量占患者正常饮食量的百分比

六、并发症

术后共7例(8人次)出现并发症，术后当日2例出现轻度腹痛或腹胀，1例同时发生腹痛、腹胀，1例出现恶心，均未给予特殊处理，次日均好转。1例手术次日出现颜面水肿，对症治疗后好转。无一例发生呛咳、误吸、伤口感染、呕吐等并发症。

讨 论

ERAS的基本理念是围手术期采取一系列优化措施，联合多学科协作，减少手术患者生理及心理创伤应激，减少并发症，从而达到加速康复的目的。其具体内容包括：术前宣教和评估；优化麻醉和围手术期镇痛；应用微创技术；减少围手术期禁食水时间；合理营养支持；减少不必要的置管；强化术后早期活动和肠内营养等[8]。骨科领域ERAS最早应用于关节外科，近年来脊柱外科、创伤骨科的相关研究也逐年增多[4,9,10]。

目前儿科ERAS的开展远滞后于成人，主要与儿童病情评估困难、依从性差、难以配合围手术期管理、解剖差异大、麻醉及有创操作困难以及药物使用受限等因素有关[11]。近年来随着ERAS理念的推广，小儿外科相关研究也逐年增多[12]。相比于成人，以往儿童ERAS的应用措施相对较少，2015年Shinnick等[13]通过荟萃分析发现儿童ERAS平均纳入5.6项措施，远低于成人的23.8项。考虑到以往研究的缺陷，2018年Short[14]参考成人ERAS措施后制定了儿童肠道手术的ERAS专家指南，主要措施包括19项，是目前证据等级较高的儿童ERAS研究。然而，不同病种的ERAS纳入项目并不完全一致。脊柱畸形手术创伤大、失血多，患者围手术期处于较强的应激状态，因此，我们对各项纳入措施进行了一定的修改。本研究共纳入15项措施，与Short等[14]的研究相比有11项相似，如减少禁食水时间、早期拔出尿管等；但其他项目有所不同，如Short等[14]推荐患者早期下地活动，而本组患者早期需卧床休息，以免发生内固定切割、断裂等并发症。与成人脊柱外科相比，儿童脊柱畸形患者围手术期ERAS的具体措施存在一定差异，成人ERAS术前宣教主要针对的是患者及其家属，目的在于缓解紧张情绪，提高依从性[9]。由于儿童年龄小，认知能力差，住院期间的护理主要由家长承担，因此宣教对象主要是患者家长。Jawahar等[15]认为儿童ERAS的疗效与术前宣教密切相关，因此尤其强调对患者家长的入院教育。此外，多数成人脊柱外科患者营养状态良好，但许多先天性脊柱侧凸患者可能存在发育障碍、营养状态差等情况，因此我们在入院时对患者营养状态进行评估，结果发现约80%的患者存在不同程度的营养风险。由于脊柱矫形手术创伤较大，即便患者术前营养状态正常，术后也可能出现低蛋白血症，因此本组患者术前均给予高蛋白饮食以减少营养相关并发症。

优化围手术期饮食管理、减少禁食水时间是ERAS的主要内容之一。近年来多项研究结果提示儿童和成人术前2 h可口服清饮料，术前6 h可进食淀粉类固体食物[16]。目前成人术前饮食管理已基本达成共识：术前10 h饮用800 mL饮料，术前2 h饮用≤400 mL饮料[16]。由于儿童存在个体差异，因此需按体重进饮。由于清水不能提供能量，对机体代谢无明显影响，因此我们术前嘱患者口服含糖饮品。文献报道术前口服含糖饮品可改善患者代谢状态，有助于减少口渴、饥饿等不适感及蛋白质丢失，改善肌肉功能受损，减轻炎症反应等。本研究应用的含糖饮品主要为运动饮料，多数患者依从性较好，但有2例拒绝饮用。实际上ERAS对术前饮品要求为清饮料即可，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料等，因此医生可根据患者喜好选择适宜的饮品，以提高其依从性[16]。此外，术前饮食我们主要选择易消化的碳水化合物和牛奶，油脂类食物由于胃排空时间较长，因此不推荐应用。值得注意的是，由于部分儿童机体发育不完全、体质差，术前容易发生呼吸道感染、过敏、发热等情况，因此为方便手术顺序安排，我们没有安排患者术日晨起进食，而是通过含糖饮品补充能量。通过上述方法，患者术前补液量可明显减少，多数患者除抗生素外仅需少量补液。

近年来术后尽早恢复患者进食水已成为共识，文献报道早期恢复进食不会增加患者不良事件的发生风险，且有助于促进早期康复[17]。临床工作中判断患者能否进食水存在一定困难，我们采取的措施包括： ①优化麻醉措施，减少术后麻醉遗留效应，患者出手术室前尽量保持相对清醒状态； ②回到病房后主管医师根据Steward苏醒评分表判断患者清醒情况[18]； ③如评分不符合，以大年龄患者能够回答简单的问题(如算数测试)，小年龄患者无明显恶心呕吐、可辨识父母，有饮水要求。通过上述方法本研究多数患者在术后当日即可进食水，有效促进了胃肠道功能的恢复，本组中有19例(70.4%)的患者术后1 d即恢复排气，无一例因早期进食水发生严重并发症，说明该措施安全、有效。此外，由于ERAS模式减少了患者禁食水时间，因此我们术后采用限制性补液的方法，有效减少了患者的补液量，且血糖维持在相对稳定水平，患者没有因应激反应或过度输液导致明显血糖升高或波动。

多模式镇痛是ERAS的重要内容，其主要依赖于不同药物的协同作用，包括非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)、阿片类药物、神经调节药物、椎管内阻滞和局部扩大麻醉等，其中NSAIDs药物是围手术期镇痛的主要药物[19]。由于儿童用药限制，能够使用的药物患者群体十分有限，布洛芬是少数不良反应少、安全证据多的儿童用药之一。研究表明疼痛能够影响患者的凝血和免疫功能，加重炎性反应，改变睡眠节律并影响激素的分泌，因此有效的围手术期镇痛十分重要[20]。本研究采用的多模式镇痛包括超前镇痛(布洛芬)、术中局麻药局部浸润、术后NSAIDs(布洛芬)及阿片类药物(镇痛泵)联合应用，术后患者疼痛基本维持在较低的水平，尤其在去除止痛泵后，患者未出现疼痛加重或爆发性疼痛。良好的镇痛效果可能与以下因素相关： ①NSAIDS药物减少了炎症因子对外周神经的刺激； ②阿片类药物抑制了中枢性疼痛； ③局麻药浸润可维持10～12小时的止痛效果； ④超前镇痛可有效减少周围性和中枢性痛觉过敏，降低脊髓的痛觉敏化。此外，布洛芬外还具有解热效果，因此患者术后体温稳定，仅3例出现体温升高。

ERAS的核心内容是减少患者围手术期的应激反应，IL-6和CRP是反映应激水平的主要指标[21]。本研究发现患者IL-6水平主要与术前血糖、术后疼痛评分和进食量相关；CRP水平则与STAMP评分、术后补液量和体温相关。两者均与手术节段、出血量、手术时间无关，说明通过ERAS模式缓解疼痛、促进早期进食、减少补液、维持血糖和体温稳定等能够有效缓解患者应激反应。临床工作中ERAS的各项措施实际上是相辅相成的整体，每一项措施都会对整体疗效产生影响。如良好的镇痛能够减轻患者应激反应，有助于维持机体内环境稳定，促进患者饮食；反之，早期进食水又能够减少患者因烦躁、不适等情绪导致的主观性疼痛。Gustafsson等[22]发现ERAS项目完成越多，患者依从性越好，则治疗效果越好。因此，我们认为医护人员应协同配合，根据患者具体情况制定个体化的治疗方案，尽量完成ERAS所包含的各项措施，以提高围手术期管理水平。

综上所述，儿童脊柱畸形手术患者应用ERAS模式能够改善围手术期管理水平、提高治疗效果，是安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。儿童ERAS的基本原则虽然与成人类似，但部分措施存在一定差异，需根据患者的具体情况制定个体化的方案，才能更好地为患者服务。