肝硬化癌变与中医证型变化的相关性

李映姗 钟启腾 李轶群 张剑辉 李亦聪 陈翠萍

在我国，肝细胞癌的发生往往经历“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，肝癌发生后患者的生存时间通常不超过6 个月。因此，在肝癌的诊疗工作中，早期发现和识别出肝硬化进展为癌变的趋势十分必要［1-3］，对肝硬化癌变的研究成为肝癌二级预防的主要内容。中医证型是机体在特定疾病阶段本质的反映，通过对证型进行辩证，可以对疾病进行间接的定位和定性，以指导进一步的辩证论治。本研究收集2003 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期间于我院确诊为“肝硬化及肝硬化癌变”患者的病例资料，从中探究肝硬化进展为肝癌前后的中医证型变化特点，并对两者的相关性进行分析，探寻肝硬化癌变与中医证型之间的规律性，为肝硬化癌变的诊断提供依据，以便更早期地发现肝硬化癌变，并指导辨证治疗。

1 临床资料

1.1 诊断标准 肝硬化及肝癌的中医证型统一参照《中医内科学》中关于肝胆病症以及肝癌的诊断依据、证侯进行分类，肝胆病的证型包括：肝气郁结、肝火上炎、湿热聚毒、寒湿困脾、瘀血阻络、肝阴不足、肝血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚［4］。肝癌诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范》（2011 年版）［5］。肝硬化诊断标准参照《实用内科学》（2017 年版）［6］。1.2 一般资料 （1）纳入标准：①符合肝硬化及肝硬化癌变诊断标准的患者，包括病理诊断；②证型资料齐全，符合中医证型诊断标准；③年龄18-80 岁，性别不限。（2）排除标准：①不符合诊断标准和纳入标准者。②合并有糖尿病、心脑血管疾病、精神病、其它消化系统疾病。③缺乏具体中医证型记录资料的病例。由一位副主任医师及两位主治医师负责诊断。2003 年1 月至2017 年12 月广东省惠州市中心人民医院中医科就诊并确诊为“肝硬化癌变”的患者共62 例，其中男41 例，女21 例；初诊年龄42-80 岁，中位年龄58 岁；病程14 个月至13 年，中位时间6.5 年。

1.3 方法制定 中医证型调查表，分别记录患者确诊为“肝硬化”以及“肝硬化癌变”时的中医四诊资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，将所有数据进行电子录入，计数资料为多分类的双向无序资料，采用R×C 列表的χ2检验，然后计算Pearson 关联系数，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝脏病理性质 分期和证型分类属于双向无序R×C表资料，采用R×C 列表的χ2检验，由于理论频数大于1小于5的格子有1/5以上，因此将证型相近的格子进行合并以增加理论频数（表3），然后计算Pearson关联系数，χ2=19.58，P=0.001，肝脏病理类型（包括肝硬化和肝癌）和证型间有关联，Pearson关联系数=0.363，根据C ≥0.7 为高度关联、C ≥0.4 为中度关联、C＜0.4 为低度关联的判断原则，二者关联强度为低度。

2.2 肝硬化期、肝硬化癌变后的中医证型比较 见表1。

2.3 肝硬化癌变前后中医证型比较 见表2。

3 讨 论

辩证论治是中医诊疗的主要方式，现代证候规范化研究包括对证候的概念、分类、命名、诊断标准化和规范化等内容［7］。中医证型是机体在特定疾病阶段本质的反映，通过对证型的分析，可以判别疾病的性质及其所处的阶段，以指导治疗。肝硬化进展为肝癌是临床非常常见的病理现象［8］，由于疾病本身的隐蔽性及现代检查手段的局限性，对肝癌的早期发现往往比较困难［9］。现代中医证型的研究为肝硬化癌变的早期发现提供了诊断思路，但由于辨证的方法存在较强的主观性，尤其是辨证分型的标准未能统一，使许多证候信息的表达具有不确定性和模糊性的特点［10］。

3.1 肝硬化期的中医证型 本研究结果显示，肝硬化期的中医证型由高到低依次是：寒湿困脾、瘀血阻络、湿热聚毒、肝气郁结、肝火上炎或肝阴不足、肝血亏虚、肝肾阴虚或脾肾阳虚。肝硬化期的证型以寒湿困脾、瘀血阻络、湿热聚毒为主，三者的比例为67.7%。其原因可能是：肝硬化以气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本病机。胡淑文等［11］认为，中医把肝硬化归于“鼓胀”和“积聚”的范畴，其病因、病机可概括为“血瘀为标、虚损为本”，“虚损生积”。因此，肝硬化期的中医证型虚实夹杂，病情迁延缠绵，随着病情的进展，瘀毒及虚象逐渐凸显。

表1 肝硬化期、肝硬化癌变后的中医证型比较［n=62，例（%）］

表2 肝硬化癌变前后中医证型比较［n=62，例（%）］

3.2 肝硬化癌变后的中医证型 本研究结果显示，肝硬化癌变后的中医证型由高到低依次是：肝血亏虚、瘀血阻络、肝阴不足、肝肾阴虚或湿热聚毒、寒湿困脾或脾肾阳虚、肝气郁结、肝火上炎。癌变后的证型中湿热聚毒、寒湿困脾、瘀血阻络占比达40.3%，但肝阴不足、肝血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚的证型占比（54.8%）则较肝硬化期明显升高。其产生的原因是：肝硬化在癌变过程中不断损伤脏腑元气，起病初期癌毒内结胶着，从而形成脉络瘀阻，由于肝、脾、肾功能彼此失调，形成以脏腑气血虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标的症积。王传岱等［12］认为，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，体阴而用阳，如正气不足，邪气乘袭，蕴结于肝，致肝气郁结、血行不畅，形成气滞血瘀之症。

3.3 肝硬化癌变前后中医证型 肝硬化期的证型以寒湿困脾、瘀血阻络、湿热聚毒为主，肝硬化是以气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本病机。肝硬化癌变后，证型以肝阴不足、肝血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。肝硬化在癌变过程中不断损伤脏腑元气，由于肝、脾、肾功能彼此失调，形成以脏腑气血虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标的症积。表2 结果显示肝硬化癌变前后的中医证型间既有明显差异，又具有一定的相关性。

综上所述，在对肝硬化患者的临床观察过程中，如果出现证型的改变，尤其是出现虚证时，要警惕癌变可能，及时行相关检查，以便更早期地发现肝硬化癌变，并指导辨证治疗。