经鼻高流量氧疗对有机磷农药中毒伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效观察

陈叶华 张春祥 周义瀚 廖兴水

急性有机磷中毒（AOPP）具有起病急骤、病情进展快、死亡率高等特点。本病患者普遍存在呼吸抑制，严重者常因呼吸中枢抑制而导致呼吸衰竭，而呼吸衰竭被认为是AOPP 患者最常见的死亡原因之一，故AOPP 患者多需要氧气支持疗法予以治疗。在常规药物治疗基础上，加用无创正压通气等无创呼吸支持方式能改善患者病情，并且能减少气管插管发生率。本研究主要观察HFNC 治疗有机磷农药中毒伴Ⅱ型呼吸衰竭的疗效，以及对比HFNC、NPPV 及常规治疗两三种方法治疗有机磷农药中毒伴呼吸衰竭的疗效差异，以期对临床提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院急诊科2019 年1 月-2020 年9月收治的105 例急性有机磷农药中毒合并2 型呼吸衰竭患者，根据随机数字表法将患者分为其中经鼻高流量氧疗组（HFNC 组）、无创正压通气组（NPPV 组）、常规组，每组患者各35 例。其中HFNC 组患者年龄33⁃67 岁，其中男性17 例、女性18 例；NPPV 组患者年龄24⁃61 岁，男性23例、女性12 例；常规组患者29⁃72 岁，其中男性25 例、女性10 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准（1）符合《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》［1］诊断标准者；（2）入院时血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；（3）有无创通气指征，签署经医院伦理委员会批准的知情同意书。排除标准：（1）病情危重，急诊门诊即予气管插管有创通气者；（2）合并有严重呼吸系统等疾病者；（3）血流动力学不稳定者；（4）认知差，不能配合HFNC 及NPPV 治疗者。

1.3 治疗方法 三组患者均接受积极常规治疗，治疗方案包括催吐、洗胃、导泻、应用碘解磷定、应用阿托品直至阿托品化，以及纠正水和电解质紊乱、保护重要脏器等对症治疗。常规组在常规治疗上予鼻导管吸氧及应用尼可刹米等呼吸兴奋剂；NPPV 组在常规治疗基础上使用BiPAP Focus 无创呼吸机（美国伟康公司）进行无创通气；HFNC 组为在常规治疗的基础上使用AIRVO 呼吸湿化治疗仪（北京仁瑞康科技有限公司）进行通气。

1.4 观察治疗 观察比较三组患者治疗前与治疗48 h 后呼吸频率、心率、血压、氧饱和度、血气指标。同时统计三组患者在治疗过程中发生的不良反应、因治疗效果不佳而需要气管插管的例数，以及死亡数量。为进一步比较三种治疗方法优劣，使用视觉模拟量表（VAS）［2］以及对三组患者舒适度进行评分。AOPP 患者行阿托品化后常伴有鼻腔及口腔粘膜干燥，使用改良的NRS 评分法［3］对患者鼻腔及口腔干燥程度进行评分。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，组间以独立样本t 检验，组内以配对样本t 检验，计数资料采用率（%）表示，以χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较三组患者生命征及血气指标 见表1。

2.2 比较三组患者不良反应发生率及气管插管率 见表2。

2.3 对比三组患者VAS 评分、NRS 评分 见表3。

表1 两组患者治疗前后呼吸、心率、平均动脉压及血气指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后呼吸、心率、平均动脉压及血气指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与常规组治疗后比较，#P＜0.05；与NPPV 组治疗后比较，&P＜0.05。HR 为心率；RR 为呼吸频率；MAP 为平均动脉压；SpO2为动脉氧分压；PaO2动脉血氧分压；PaCO2为动脉二氧化碳分压。

观察指标HR（次/min）RR（次/min）MAP SpO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）常规组（n=35）治疗前98.8±15.6 34.3±3.5 103.4±18.7 84.0±4.7 56.8±10.5 72.1±13.4治疗后89.7±16.5*24.3±5.5*94.2±16.7*94.5±2.6*75.4±28.7*58.5±9.3*NPPV 组（n=35）治疗前112.1±21.8 34.7±5.2 103.1±23.8 83.7±8.2 64.2±11.8 75.4±13.6治疗后80.9±19.5*#22.7±3.8*#85.6±15.6*97.9±4.2*#89.6±13.7*#38.5±10.3*#HFNC 组（n=35）治疗前102.1±18.3 35.2±6.4 109.1±26.3 81.5±7.6 50.7±7.1 69.4±11.9治疗后79.7±16.5*#22.3±4.6*#88.1±14.2*98.5±1.4*#95.4±16.7*#61.6±7.3&

表2 三组患者不良反应发生率及气管插管率

表3 三组患者VAS 评分、NRS 评分比较

3 讨 论

有机磷农药（OP）是全球使用最广泛的农药之一，其可通过人体呼吸道、消化道、皮肤等方式进入人体而引起中毒，尤其在是短时间内一次或多次与大量或高浓度的有机磷农药接触。有机磷农药中毒后可引起多种症状，但呼吸衰竭是AOPP 的首要死因，且临床上其多发生于循环衰竭之前，发生呼吸肌麻痹的患者死亡率可达10%［4］。故氧疗是治疗AOPP 伴有呼吸衰竭的重要方式。目前的氧疗方式多样，选择合适的氧疗方式对治疗AOPP 伴呼吸衰竭至关重要。过去常选用面罩氧疗、无创通气，甚至有创通气等氧疗方式。传统的鼻导管氧疗方式虽然能解除机体的缺氧状态，提高SPO2及PaO2，为机体的度过危险期提供保障，但是在急性中毒伴呼吸抑制的患者的治疗中有着很大不足。鼻导管吸氧复张坍塌的肺泡效果较差，故对中毒伴呼吸抑制的患者而言，其恢复呼吸功能及解除缺氧状态效果较差。与鼻导管吸氧相比，NPPV 在解除机体缺氧状态方面取得的效果更佳，NPPV 能够有效提高通气量、改善换气功能、纠正缺氧及酸碱失衡，为危重症患者提供呼吸支持［5］。但近10年，HFNC 以成为替代无创通气的重要方式。HFNC 通过高流量的氧气能对无效的肺泡腔进行冲刷，并产生类似NPPV呼气末正通气压的作用，复张坍塌的肺泡，改善氧合［6］。

本研究中，常规组患者经治疗后，患者各项指标较治疗前均有所改善。但通过对比NPPV 组、HFNC 组及常规组治疗后数据可以得出结论，AOPP 伴有呼吸衰竭的患者可以从中NPPV、HFNC 治疗中获得更好的收益。通过对比可得知，相较于HFNC 组，NPPV 可以更好的改善患者CO2潴留的情况。目前普遍认为NPPV 降低呼吸衰竭患者PaCO2的能力较差，本研究与国内外目前大部分研究结果一致。本研究常规组PaCO2明显下降，可能与呼吸兴奋剂应用相关。NPPV 患者CO2潴留较前有所改善，但差异无统计学意义，可能与解毒剂、阿托品等应用，同时也说明了常规治疗不能有效改善CO2潴留。

对三组患者VAS 评分、NRS 评分进行比较结果提示，NPPV 组患者舒适度较前并无明显改善，这可能与患者不耐受有关，而HFNC 组相较于常规组及NPPV 组舒适度明显提高。AOPP 患者行阿托品化后常伴有鼻腔及口腔粘膜干燥，三组患者NRS 评分较前均明显下降（P＜0.05），这表示三组患者鼻腔及口腔粘膜干燥均有所改善。进一步比较可发现常规组与NPPV 组治疗后NRS 评分无统计学差异，而HFNC 组与NPPV 组治疗后NRS 评分有统计学差异（P＜0.05），这表明在改善鼻腔及口腔粘膜干燥上，HFNC 效果更优。

综上所述，HFNC 作为一种新型的氧疗方式，能够为患者提供持续、恒定、高流量的氧浓度，且能维持一定的PEEP，改善患者呼吸功能，减少生理死腔，有效改善临床症状。在治疗AOPP 合并2 型呼吸衰竭可有效改善患者血气分析水平，改善患者临床症状，提高患者舒适度，不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。