连续性血液净化技术在脓毒血症中的作用

刘雅洁 江文益 谢铭

脓毒血症患者病情复杂，且往往进展快，具有较高的死亡率，与一般的肾脏疾病相比，治疗更为复杂，更加注重多器官功能支持［1］。连续性血液净化能够将体内水和溶质包括炎症介质连续缓慢清除。为更好了解连续性血液净化治疗脓毒血症患者的临床效果，本文回顾性分析广东省潮州市人民医院2016 年12 月至2019 年12 月诊治的脓毒血症危重患者80 例的临床资料，对其应用不同方法治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①根据患者临床表现、体征及相关检查结果符合脓毒血症诊断；②经评估符合连续性血液净化的指征：少尿或无尿、严重代谢性酸中毒、难治性脏器水肿（尤其是肺水肿）、高钾血症（血钾大于6.0 mmol/L）、多脏器功能衰竭；③患者相关临床资料完善，符合本研究所需。（2）排除标准：①恶性肿瘤晚期导致的肾功能衰竭；②存在心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环者；③不可逆的低血压。将2016 年12 月-2019 年12 月在广东省潮州市人民医院接受治疗的脓毒血症患者中随机均等抽取符合研究要求的脓毒症患者各40 例，根据患者治疗方法不同分为对照组和研究组。对照组40 例中男30 例，女10 例；年龄16-78 岁，平均年龄（58.6±7.3）岁。研究组40 例中男28 例，女12 例；年龄15-77 岁，平均（58.8±6.9）岁。两组性别、年龄无统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组：按常规实施抗感染、呼吸支持、循环复苏等综合治疗。（2）研究组：在对照组常规治疗基础上，增加连续性血液净化治疗。具体方法：在股静脉或颈内静脉建立血管通路，使用金宝Prismaflex CRRT 机，Prismaflex M100 滤器，采用前、后稀释结合的方式输入置换液；在床边给予患者连续性血液净化治疗，选择CV⁃VHDF 模式，血流量控制在150-20 ml/min，前、后置换液速度分别为2000-4000 ml/h 和500-1000 ml/h，控制治疗时间为8-24 h/d，可根据患者具体情况设置超滤量。对于无出血倾向的患者给予低分子肝素4100AXa IU，活动性出血或存在出血倾向的患者不使用抗凝剂或使用4%枸橼酸钠体外抗凝。

1.3 观察指标 两组治疗前和治疗后24 h、48 h 和72 h 的平均动脉压/血清肌酐、尿素氮、血钾、血钠、动脉血氧合指数、白细胞计数；两组治疗前后的APACHEII 评分、72 h 存活率和终点存活情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，应用组间行t 检验，计数资料用（%）表示，行卡方检验或Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前及治疗后不同时点的APACHEII 评分比较 见表1。

表1 两组治疗前及治疗后不同时点的APACHEII评分比较（n=40，±s，分）

表1 两组治疗前及治疗后不同时点的APACHEII评分比较（n=40，±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前25.7±4.8 25.5±4.9治疗后24 h 19.8±3.7*24.9±4.3治疗后48 h 16.5±3.3*24.5±3.6治疗后72 h 13.8±2.9*23.6±3.5

2.2 两组治疗前及治疗后不同时点的平均动脉压、氧合指数及白细胞计数比较见表2-4。

表2 两组治疗前及治疗后不同时点的平均动脉压比较（n=40，±s，mmHg）

表2 两组治疗前及治疗后不同时点的平均动脉压比较（n=40，±s，mmHg）

组别研究组对照组治疗前86.9±10.3 86.7±10.4治疗后24 h 86.1±9.5 85.9±9.3治疗后48 h 86.4±9.8 96.2±9.5治疗后72 h 87.3±9.1 85.9±9.4

表3 两组治疗前及治疗后不同时点的氧合指数比较（n=40，±s，mmHg）

表3 两组治疗前及治疗后不同时点的氧合指数比较（n=40，±s，mmHg）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前219.6±32.5 219.3±31.8治疗后24 h 237.6±28.7*#220.5±23.5治疗后48 h 269.8±34.3*#222.4±26.7治疗后72 h 289.5±37.2*#218.5±25.4

表4 两组治疗前及治疗后不同时点的白细胞计数比较（n=40，±s，×109/L）

表4 两组治疗前及治疗后不同时点的白细胞计数比较（n=40，±s，×109/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

治疗后72 h 10.2±5.1*#20.1±6.2组别研究组对照组治疗前21.8±7.6 21.5±7.8治疗后24 h 20.5±6.9 21.1±7.3治疗后48 h 16.8±4.5*19.6±5.3

2.3 两组治疗前及治疗后不同时点的血生化指标比较见表5-8。

2.4 两组72 h 转归比较 见表9。

表5 两组治疗前及治疗后不同时点的肌酐比较（n=40，±s，μmol/L）

表5 两组治疗前及治疗后不同时点的肌酐比较（n=40，±s，μmol/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前435.7±62.3#281.6±40.9治疗后24 h 327.6±51.7*#275.8±39.6治疗后48 h 257.3±42.9*#278.4±38.9治疗后72 h 204.8±51.7*#279.3±40.1

表6 两组治疗前及治疗后不同时点的尿素氮比较（n=40，±s，mmol/L）

表6 两组治疗前及治疗后不同时点的尿素氮比较（n=40，±s，mmol/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前30.5±7.3#24.9±5.8治疗后24 h 20.7±6.8*#26.1±5.2治疗后48 h 15.9±4.6*#27.2±6.1治疗后72 h 11.8±4.9*#26.3±7.6

表7 两组治疗前及治疗后不同时点的血钠比较（n=40，±s，mmol/L）

表7 两组治疗前及治疗后不同时点的血钠比较（n=40，±s，mmol/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前144.3±15.2 143.9±15.7治疗后24 h 133.9±12.7*#140.5±13.2治疗后48 h 130.8±9.5*#139.6±8.7治疗后72 h 129.4±7.2*#142.8±9.6

表8 两组治疗前及治疗后不同时点的血钾比较（n=40，±s，mmol/L）

表8 两组治疗前及治疗后不同时点的血钾比较（n=40，±s，mmol/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，#P＜0.05。

组别研究组对照组治疗前4.8±0.7 4.7±0.9治疗后24 h 4.6±0.5 4.5±0.8治疗后48 h 4.4±0.3*4.5±0.5治疗后72 h 4.1±0.4*#4.6±0.7

表9 两组72 h 的转归比较［n=40，例（%）］

3 讨 论

3.1 连续性血液净化治疗危重症的机制 连续性血液净化治疗本是临床治疗重症急性肾功能衰竭的常用方法，随着研究的不断深入，该方法的应用范围逐渐扩大至脓毒血症、重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征等多种危重症的救治工作［2］。脓毒血症危重症患者病情较重，且常合并代谢紊乱及心、肾、肝器官功能衰竭，利用连续性血液净化技术，能够及时纠正患者的代谢紊乱，确保患者内环境平衡，同时还可以清除炎症介质，达到调节免疫和改善器官功能的作用［3］。连续性血液净化可促进患者全身水肿改善，将肺间质中多余水分清除，改善患者肺功能，提高动脉氧分压和肺顺应性，以免因液体负荷过重而导致肺水肿［4-6］；连续性血液净化可快速调节液体负荷，使心血管功能保持稳定，显著减少患者血管活性药物使用量，纠正患者血流动力学紊乱［7］；能够及时纠正患者的酸碱紊乱，清除溶质、毒素和代谢产物，减轻代谢产物堆积对机体的影响。

3.2 连续性血液净化治疗危重症的临床效果 APA⁃CHEII 评分能够反映危重症患者的病情严重程度，对患者预后判断具有重要意义［8］。本研究结果显示，辅以连续性血液净化技术CVVHDF 治疗的研究组患者治疗后各时间点的APACHEII 评分明显低于同一时点的对照组，说明研究组患者经治疗后能够获得更佳预后。其机制可能与CVVHDF 使炎症介质、毒素及代谢产物更快清除、酸碱紊乱更快得到纠正，心肺功能得到更好的改善有关。另外，本研究组不同时间点的白细胞计数、氧合指数、肌酐、血钠及尿素氮等改善情况均明显优于对照组，提示连续性血液净化可改善危重症患者的水电解质紊乱及异常生化指标。本研究结果还显示研究组的72h存活率明显高于对照组，死亡率则明显低于对照组，提示连续性血液净化可降低危重症患者的近期病死风险，有助于提升患者存活率。因此，可将连续性血液净化作为危重症综合治疗的手段之一，为患者的进一步治疗争取更多时间。

综上所述，连续性血液净化技术应用于脓毒血症患者的临床效果显著，能够有效改善患者近期预后，建议临床推广应用。