华法林抗凝治疗在预防动静脉内瘘早期失功的应用价值

孔媛媛 薛志强 王珊 蒋重和 曾石养

血液透析治疗是慢性肾衰竭患者赖以生存的重要途径。自体动静脉内瘘（AVF）具有长期使用通畅率高、无排斥反应、使用方便等优点，目前已成为血液透析患者永久性血管通路的首选［1］。研究显示，血液透析治疗患者自体AVF 的早期失功率较高，可达21.1%［2］，主要原因是血栓形成。如何减少血栓形成降低动静脉内瘘早期失功率成为研究的热点，本研究探讨早期小剂量华法林抗凝对动静脉内瘘早期失功的影响，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资 料 选取2018 年8 月至2020 年5 月在我院肾内科首次行AVF 造瘘且术后在本院血液透析中心使用自体动静脉内瘘规范血液透析治疗的病人100 例，排除标准：①脑出血、应用降压药物后血压仍＞160/100 mmHg；②合并恶性肿瘤；③肝病；④活动性消化性溃疡、女性经血过多、血液病；⑤大面积脑梗死的患者。按随机数字表法分为对照组及实验组各50 例。对照组男26 例，女性24；平均年龄（61.7±13.1）岁。实验组男27 例，女23 例；平均年龄（61.5±13.2）岁。两组年龄、性别、基础疾病、透析时间、基本用药等无明显差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 （1）内瘘手术及使用：术前患者均通过物理检查结合血管彩色多普勒评价来筛选外周造瘘血管。均采用桡动脉⁃头静脉端侧吻合内瘘术式，由我院肾内科医生实施。造瘘术后内瘘成熟（术后8 周）后开始使用内瘘。（2）内瘘穿刺方法：采用绳梯式穿刺方法，每次更换动、静脉穿刺点，由上而下或由下而上交替进行，每个穿刺点间隔＞2 cm。（3）血液透析方法：两组患者均使用型号4008S 血液透析机（德国费森尤斯公司生产），碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min，一次性使用醋酸纤维膜，膜透析器（面积1.7 m2）。血流量200-300 ml/min，每周透析2-3 次，每次4 h。（4）华法林用法：华法林钠（3 mg×100，芬兰奥立安药厂）口服，内瘘首次使用第1 天 用量3 mg，第2天改为口服2.25 mg/d，如年龄＞70 岁服1.5 mg/d，用药前常规测定国际标准化比值（INR），第3 日，第7 天复查INR，如INR＞1.5，华法林钠每天减少0.375-0.75 mg。此后每周测INR 1 次，至少3 次，INR 连续两周稳定，并在1.2-1.8 之间，1 个月监测1 次。若并发消化道出血、脑出血、经血过多、尿血停华法林钠，注射维生素K 对抗及其它相应治疗。 轻微皮肤黏膜出血，停服华法林钠3-7 天，出血停止后重新依据INR 调整剂量，使INR 较出血前降低0.2-0.4。对照组按常规透析，实验组在对照组基础上加用华法林。

1.3 观察指标 （1）INR：分别在使用内瘘做血液透析第1、3、7 天，第2、3、4 周最后一天，第2、3 月最后一天抽血测定。（2）造瘘血管内径：分别于患者使用内瘘做血液透析第1 天，第1、3 月最后一天，彩超检测吻合口静脉管径，如患者发生动静脉内瘘早期失功，则以发生失功当天为终点。（3）透析时血流量：患者每次行血液透析均需登记透析时血流量。（4）内瘘早期失功：内瘘首次使用后3个月内出现下列情况之一：①透析时体外血流量持续＜200 ml/min 且超声检测吻合口静脉管径≤0.4 cm；②透析血流量消失。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20 统计软件包进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，采用组间t 检验，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时点INR 比较 使用AVF 透析3 天后实验组INR 未达目标抗凝强度16 例。7 天时INR 达目标抗凝强度及以上的达标率为100%。详见表1。

表1 两组不同时点INR 的比较（n=50，±s）

表1 两组不同时点INR 的比较（n=50，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组实验组1 d 1.02±0.58 1.00±0.57 3 d 7 d 2 w 3 w 4 w 2 m 3 m 1.04±0.55 1.61±0.42 2.12±0.51 1.84±0.25 1.76±0.21 1.72±0.18 1.68±0.151.69±0.17*

2.2 两组不同时点吻合口静脉管径比较 见表2。

表2 两组不同时点吻合口静脉管径比较（n=50，±s，mm）

表2 两组不同时点吻合口静脉管径比较（n=50，±s，mm）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

3 m 4.91±1.15 5.35±0.96*组别对照组实验组1 d 5.52±1.04 5.50±1.02 4 w 5.43±1.13 5.44±1.10

2.3 两组不同时点透析血流量比较 见表3。

表3 两组不同时点透析血流量比较（n=50，±s，ml/min）

表3 两组不同时点透析血流量比较（n=50，±s，ml/min）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组实验组1 d 270.98±13.45 271.43±13.12 4 w 270.35±15.21 270.51±15.10 3 m 263.81±20.12 268.69±18.26

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较（n=50，例）

3 讨 论

血管通路是终末期肾病（ESRD）血液透析（HD）患者的生存通道。NKF/KDOQI 指南推荐终末期肾病患者血管通路首选自体血管动静脉内瘘，次选移植物血管，最后选择为中心静脉导管。血管通路的功能直接影响HD 患者的生存质量，通路功能障碍一直是困扰患者及肾脏科医师的重要临床问题［3］。

血栓形成和血管狭窄是导致所有类型血管通路功能障碍的最常见原因，AVF 吻合口根部静脉内侧壁、吻合口旁静脉内侧壁是血流紊乱、低剪切力区域，尤其容易形成血栓，也是内膜异常增生的部位［4］。

华法林是一种传统的抗凝药物。物美价廉、使用方便、疗效确切。为香豆类抗凝剂的一种，主要通过干扰依赖于维生素K 的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）从而达到抗凝作用，该药以原形药经肾脏排出甚少，主要在肝内代谢，适合尿毒症患者使用，且它的半衰期较长，抑制凝血的作用也较为稳定，每日只需服用1 次。口服华法林后12-18 h开始起效，7d 时达最大药效［5］，临床上多用于肺栓塞、心房纤颤及下肢静脉血栓。大量研究证明，使用中心静脉导管（central venous catheters，TCC）进行血液透析的尿毒症患者，在严密监测国际标准化比值（INR 在1.5-2.0）的情况下，应用华法林可以有效预防TCC 的纤维鞘和血栓形成，延长导管的使用寿命［6］。

本研究通过小剂量华法林的早期抗凝干预观察对动静脉内瘘早期失功的发生率的影响，通过实验发现，使用华法林3 月后两组内瘘吻合口静脉管径改变比较有统计学意义（P＜0.05）；目前无相关研究显示华法林能阻止血管内膜的增生，本研究发现经华法林治疗实验组未出现内瘘吻合口静脉管径的狭窄情况，目前机制不明。有待以后进一步研究。使用动静脉内瘘透析3 月时两组出现内瘘早期失功率差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑主要与其能降低血栓形成有关。

综上所述，小剂量华法林的早期抗凝能降低动静脉内瘘早期失功的发生率，可能减缓内瘘吻合口静脉管径的狭窄进程。值得临床推广。