右美托咪定在烧伤切痂植皮术全麻中的效果观察

梁 杰，秦延臣

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

大面积烧伤致使机体防御外界环境的屏障遭受破坏[1]。皮肤具有调节体温、维持水电解质平衡及抵抗微生物入侵等作用。大面积烧伤患者有明显的发热和大量蛋白质流失，随着大量组织液的渗出及坏死组织的刺激，机体内环境处于不稳定状态，肝、肾等器官处于高负荷状态，可出现不同程度的功能障碍，对麻醉的耐受性较差，切痂植皮手术麻醉风险较大[2,3]。右美托咪定在老年高血压患者手术及术后苏醒认知质量上取得了良好的效果，逐渐被尝试用于麻醉风险等级较高的手术中。笔者观察了右美托咪定在烧伤切痂植皮术全麻中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月～2020年7月我院收治的大面积烧伤行切痂植皮术者作为研究对象。纳入标准：深Ⅱ～Ⅲ度烧伤；患者基础情况可耐受切痂植皮术；术前签署手术及麻醉知情同意书。排除标准：合并重度感染；有严重心肺肾等器官功能不全；合并免疫缺陷疾病；合并糖尿病；不能耐受全身麻醉；麻醉药物过敏；患者精神疾病；妊娠期或哺乳期妇女。

共纳入8 0 例患者，按照随机数字表法分为2组。其中观察组40例，包括男26例，女14例，年龄（46.2±13.5）岁，烧伤总面积（45.6±8.4）%TBSA，Ⅲ度烧伤面积（12.2±4.8）%TBSA，致伤原因为火焰伤21例，热液16例，化学3例；合并吸入性损伤7例。对照组40例，包括男26例，女14例，年龄（46.2±13.5）岁，烧伤总面积（45.6±8.4）%TBSA，Ⅲ度烧伤面积（12.2±4.8）%TBSA，致伤原因为火焰伤21例，热液16例，化学3例；合并吸入性损伤7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组麻醉方法。术前常规禁食水，术前30min肌内注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg，常规新店监护，开放外周静脉通道。诱导麻醉：依次注射咪达唑仑0.5mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg。注射结束后行气管插管，连接呼吸机行间歇正压通气。维持麻醉：静脉泵入丙泊酚4-6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.20μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.10-0.15mg/(kg·h)。脑电双频指数控制在46-55之间。手术结束前30min停止注入顺式阿曲库铵，手术结束后停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼。观察组麻醉方法与对照组基本相同。不同的是在诱导前静脉泵入1μg/kg，10min内输完，后以0.5μg/(kg·h)，于手术结束时停止泵入。

1.3 观察指标

记录两组患者在手术过程中平均动脉压（MAP）、心率（HR）。记录时间为诱导前（T0）、诱导后（T1）、削痂（T2）、取皮（T3）、植皮（T4）、手术结束时（T5）。记录和比较两组患者术后苏醒时间，麻醉相关不良反应。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS20.0社会学统计软件整理和分析。生命体征指标与苏醒时间采用“均数±标准差”表示，生命体征采用重复测量数据的方差分析。苏醒时间比较采用两样本t检验。麻醉相关不良反应采用n表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的MAP和HR在T0时最低，T1适合有所上升，T2、T3、T4时刻在较高水平，T5时明显下降。与对照组相比，T1-T5时，MAP和HR均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组术后苏醒时间为（18.4±7.2）min，与对照组（19.5±7.8）min比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组发生呼吸抑制4例，对照组5例，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后恶心呕吐2例，少于对照组12例，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后躁动3例，少于对照组14例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者围手术期MAP 和HR 变化

3 讨 论

大面积烧伤患者因体液及蛋白流失，即便有体液复苏，其血流动力学也不平稳。丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉是大面积烧伤患者手术常用麻醉方法，二者具有代谢快，体内无蓄积[4]。本研究对照组患者在切痂、切皮、植皮时，MAP和HR仍有显著上升趋势，这提示了丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉对患者术中血流动力学的不太理想。右美托咪定可通过选择性激动中枢神经系统中孤束核突触后的α2受体[5]，抑制位于脊髓前触角的交感神经系统的神经细胞产生神经冲动，从而抑制交感神经兴奋，减少去甲肾上腺素和儿茶酚胺的合成和分泌，从而达到镇静、催眠的效果[6]。右美托咪定的镇痛效果较小，但其可强化阿片类药物的镇痛作用[7]。在一项老年右半直肠癌患者的全麻中，右美托咪定复合小剂量丙泊酚麻醉可降低患者血压和心率的波动性[8]。本研究结果显示，观察组T1-T5时，MAP和HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这验证在大面积烧伤患者切痂植皮术的麻醉过程中，右美托咪定可进一步平稳患者血流动力。

近年来有研究发现，应激反应也是大面积烧伤患者全麻过程中MAP和HR波动的原因之一[9]。应激反应是机体对外界有害刺激做出的一种非特异性的防御反应[10]。应激反应包括下丘脑-垂体-肾上腺素皮质系统的应分引起的肾上腺批注急速和肾上腺皮质激素的释放[11]，交感-肾上腺髓质系统兴奋诱发儿茶酚胺的释放[12]。而这些活动是导致手术过程中患者的血压、心率等主要原因。邹磊[13]研究发现右美托咪定可降低大面积烧伤患者静脉全身麻醉切痂植皮术中的应激反应，使患者术中的平均动脉压及心率保持平稳。

全身静脉麻醉术中不良反应为呼吸抑制、心动过缓、低血压等[14]。丙泊酚和瑞芬太尼都有呼吸及心率抑制作用[15]。本研究结果显示观察组发生呼吸抑制4例，对照组5例，两组差异并无统计学意义。在一项高海拔地区全麻手术患者全身麻醉的研究中，全麻药物方案中加入右美托咪定后患者仍存在一定的呼吸抑制[16]。而以10名志愿者接受靶控注射右美托咪定证实了右美托咪定对呼吸抑制作用较低[17]。这提示了右美托咪定并不能有效降低丙泊酚复合瑞芬太尼对呼吸的抑制作用。

全身静脉麻醉术后常见不良反应包括恶心呕吐、躁动。恶心呕吐为阿片类药物常见不良反应。本研究以BIS为导向微调维持麻醉期药物的速率。右美托咪定可降低丙泊酚和瑞芬太尼的使用总量，从而在一定程度上降低了两种药物的全身不良反应。苏醒期躁动可表现为兴奋、定向力障碍和情绪焦躁等[18]。常发生与气管拔管后15min。躁动可导致患者误伤自己或他人，患者不当活动时牵拉手术创面，造成创面损伤、疼痛，进而降低植皮成功率，增加创面瘢痕形成风险，同时也为术后创面护理带来难度。苏醒期躁动与全麻药物、患者疾病情况息息相关。麻醉药物中枢性抑制作用消退后，大脑皮质与上行网状激活系统高级中枢的功能因麻醉药物的参与作用而未能完全恢复。流行病学显示儿童及老人苏醒期躁动发生率高于一般成人。大面积烧伤患者切痂植皮术苏醒期躁动也较为明显，降低苏醒期躁动对患者术后体能恢复、创面愈合有积极作用。有学者[19]在重度烧伤切痂植皮术中采用氟比洛芬酯全麻的模型中发现，右美托咪定可有效降低患者术后的躁动程度。王大龙等[20]研究发现，与单用氯胺酮相比，右美托咪定可有效减轻氯胺酮麻醉造成的苏醒期躁动与恶心。本研究结果显示，观察组术后恶心呕吐2例，少于对照组12例，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组苏醒期躁动3例，少于对照组14例，差异有统计学意义（P＜0.05）。与上述研究结果相近。