建设中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系：以深圳市罗湖医院集团为例

宫芳芳，孙喜琢，李亚男

“十二五”期间特别是党的十八大以来，我国卫生与健康事业取得巨大成就，人民群众健康水平明显提高，但中国的医疗卫生资源总量不足且分布不均衡，资源短缺与资源浪费现象依然存在［1］。因此，对医疗资源进行有效整合，构建整合型医疗服务体系，建立公立医院之间、公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，恢复三级医疗卫生网络，实行分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式［2］，成为我国医药卫生体制改革的当务之急。总结国内外经验，组建区域医疗联合体是资源整合的有效形式之一，通过试点工作的开展，我国已经形成包括城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟及远程医疗协作网4种比较成熟的医疗联合体发展模式，医联体总数已超过10 000个。其中，作为城市医疗集团代表的深圳市罗湖医院集团是其中被认为最有效的纵向医疗资源整合方式的体现，并且作为城市医联体建设样板向全国推广。本文通过对罗湖区紧密型整合医疗服务体系探索的主要举措和取得的成效进行介绍和分析，在实施“健康中国”战略的背景下，依据自身实践并结合国内外整合医疗的发展经验，提出“中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系”的概念，对于深化医药卫生体制改革、建立分级诊疗制度、扩大优质医疗卫生资源供给，以及保障民生幸福、实现健康中国具有积极的意义。

1 国内外整合医疗发展及国际一流整合型优质医疗服务体系的提出

1.1 国际整合医疗的提出 条块分割是世界各国医疗卫生体系面临的普遍问题，严重影响医疗资源的利用效率和医疗服务的质量，也是医疗费用高涨的主要原因。为此，世界各国从20世纪70年代便开始了对整合型医疗服务的探索，英国、美国、日本、德国等发达国家对医疗服务的整合模式做了一定探索和实践［3］。对于整合型卫生服务，WHO在2008年将其定义为“对体系内卫生服务所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要的时候能够通过‘友好’的方式获得应得的系统性卫生服务，从而得到想要的健康结果并产生经济价值”［4］。凯撒医疗集团是美国整合医疗模式的典范，是美国最大的健康维护组织（HMO），其将原本分割的初级治疗与专科治疗、门诊治疗与住院治疗纳入一个整合的医疗系统中，加强了慢性病管理过程中不同部门之间的协作与资源共享，使医疗机构更加注重预防性医疗，为居民的长期健康负责，用更低的成本实现更高的绩效［5］。

1.2 中国整合医疗的提出与发展 中国的医疗资源整合开始于20世纪80年代，主要模式是医院之间的兼并、合并、托管和集团化等。其中有些虽然整合了区域三级医院、二级医院甚至包括社区卫生服务中心［6］，但多为扩大市场份额以取得规模经济的横向整合。纵向整合的快速发展是从2009年开始的，如上海市2011年成立了“瑞金-卢湾医疗联合体”，建立“瑞金-卢湾影像中心”等，通过三级医院专家下沉、对社区全科医生进行培训等促进医疗资源的优化配置。2017年7月，财政部、原卫生计生委、人社部及世界银行、WHO等共同发布的有关中国深化医改研究报告中提出“以人为本的价值整合医疗服务（People Centered Integrated Care，PCIC）”模式，其中3个关键环节是“全科医生是基础，医联体是纽带，医保融合是动力”［7］。

1.3 国际一流整合型优质医疗服务体系的提出 2018年8月，国务院印发的《深化医药卫生体制改革2018下半年重点工作任务》（国办发〔2018〕83号）中明确提出“建立优质高效的医疗卫生服务体系”，研究提出整合型服务体系框架和政策措施，促进预防、治疗、康复服务相结合。2019年8月，中共中央 国务院发布的《关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》提出：“深圳要加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系和以促进健康为导向的创新型医保制度”，这是国家第一次站在全国层面对整合型医疗服务体系做出的战略部署，为深圳乃至全国的医疗卫生服务体系未来发展描绘了一张壮阔蓝图。

2 罗湖整合医疗的探索

2.1 创新现代化医院管理制度，组建唯一法人代表紧密型医疗联合体 2015-08-20，罗湖区政府启动医疗卫生服务体系改革，整合所有区属医疗机构，即5所区属医院（区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区医养融合老年病医院和区康复分院）和23所社区健康服务中心［8］，成立了深圳市罗湖医院集团，实行唯一法人代表管理。集团以让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”为宗旨进行全面的改革。集团成立后首先梳理各医疗机构现有的功能定位，然后从集团层面统筹，结合分级诊疗的要求形成各具特色的功能定位，对集团内资源进行深化整合，合并集团内部运营支持体系的“同类项”，成立医学检验、放射影像、超声、消毒供应、物流配送和健康管理6个资源共享中心，按照“服务、人员、绩效考核、招标采购和固定资产一体化管理”原则运营，集团内各单位不再重复设置上述科室，避免重复建设和资源浪费，提高医疗资源利用率［9］。同时，对集团各单位行政后勤“合并同类项”，成立人力资源、财务管理、质量控制、社康管理（下辖23个社区健康服务中心）、科教管理和综合服务6个管理中心（见图1），减少20%～30%的行政管理人员，降低了医疗服务体系运营成本。

图1 深圳市罗湖医院集团组织架构Figure 1 Organizational structure of Shenzhen Luohu Hospital Group

2.2 优质医疗资源下沉，提升基层服务能力 为提升基层医疗卫生机构的服务能力，罗湖区政府和罗湖医院集团从各方面促进优质医疗资源下沉，做到让老百姓小病不出社区。罗湖区政府调整财政投入方向和结构，从以医院建设为主逐渐向社康中心倾斜，逐年增加对社康中心的投入，社康中心财政投入占医院集团总投入百分比由10.7%提高至13.04%，同时建立了“以事定费、购买服务、专项补助”的公立医院政府投入机制，对于医院承担的基本医疗服务采取“以事定费”的方式核补，与医院基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩，对医院承担的公共卫生服务采取“购买服务”或“专项补助”的方式核补。与此同时，通过“以事定费”明确政府强化基层建设的政策性引导，拉开三级医院和社康中心的补贴标准：社康中心每诊疗人次政府补贴37.02元，三级医院每诊疗人次政府补贴30.85元，形成以基层为重点的差异化补偿标准，依靠医疗保险的经济杠杆功能分流患者到社康中心进行诊疗。罗湖医院集团同时破解了基层“缺医、少药、缺检查”的难题，从人员配置、药品提供和检查设备等方面加大投入，如调整全科医生薪酬制度，成立专科医生工作室，聘请国外的全科专家开展业务培训等提高社康中心医生的水平；一类社康中心配置了智慧药房、CT、胃镜、眼底照相等设备；利用信息化手段，实现“社康检查、医院诊断”；集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转患者实行“一免三优先”服务（免挂号费，优先预约专家门诊、优先安排实验室检查、优先安排住院）；社康中心药品目录与集团内各医院药品目录一致，达到1 350种，短缺药品24 h内可由集团调剂到位，“网络药师”通过移动审方APP指导患者用药，解决社康中心用药不全和用药水平不高等问题，吸引优质医疗资源下沉，提升了基层医疗卫生机构的服务能力，有效地让辖区居民“足不出户”便能享受到高水平的医疗服务。

2.3 构建覆盖全生命周期的医疗服务体系，保障辖区居民身心健康 医疗服务连续性的缺乏也是导致诸多医疗卫生问题的主要原因。罗湖医院集团率先建立起了覆盖全生命周期的、连续的健康服务，从生命孕育阶段、儿童青少年阶段、中年阶段到老年阶段针对年龄分段易出现的健康问题进行总结分析，建立起不同的服务体系，促进居民的生命健康［10］。如针对老年人跌倒率较高，造成经济和生命损失严重的问题，罗湖医院集团针对辖区独居老人开展家庭防跌倒工程，通过培训提高社区卫生服务机构工作人员关于老年人跌倒的预防、诊断、治疗等工作技术，建立一支预防老年人跌倒的社区卫生服务专业队伍。独居老年人家庭防跌倒工程包括加强社区防跌倒知识普及，免费为独居老年人安装防跌倒扶手等设备，每1～2年在社区范围内进行1次老年人跌倒家居危险因素入户评估及干预等内容。通过防跌倒工程的开展，逐步提高辖区老年人预防跌倒的知信行水平，改善老年人家居环境，减少家居环境中的危险因素，降低老年人居家跌倒发生率。

2.4 进行以健康为导向的医保支付方式改革 罗湖医院集团将实行以健康为导向的按人头付费制度，总额实施“总额包干、结余留用、超支自负、合理分担”管理，深圳市医保部门按现行医疗保险费用结算模式与罗湖医院集团进行结算与年终清算。并且以与罗湖医院集团签约的参保人数为准，按上一年度参保人的人平均医疗费用（人均医疗费用）标准，结合人均医疗费用年度增长情况，确定本年度人头付费标准［11］。罗湖医院集团将“健康”融入医保支付方式改革中，着重强调预防和治疗效果的重要影响，也是符合“健康中国”发展战略的总体目标。上一年度人均医疗费用、人均医疗费用年度增长率两项指标可分别计算罗湖医院集团本身签约人群的数据及全市医保参保人的数据，按就高不就低的原则选用。同时还要促进其配套制度的改革，推动医保支付方式改革顺利进行。

2.5 医疗与预防、教育、养老高度融合 除了对医疗资源的整合之外，罗湖医院集团着力打造防治结合、教卫融合和医养融合的全方位整合型医疗服务典范。在辖区内各项预防保健和健康管理举措有序开展，对签约居民进行糖尿病、高血压等慢性病筛查与管理，流感季节为辖区居民免费发放防流感汤等，将防治结合的理念融入日常工作中；开展教卫融合，以中小学为重点，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，引导学生树立正确的健康观，如家庭医生协助对小学生进行晨检、开展宝宝手卫生计划与健康青少年行动计划等，将医疗、预防和教育紧密结合；创新医养融合，以老人为核心，由社康中心提供养老和基本医疗保健服务，为老人提供长期托养、短期入住、日间照护、家庭病床、安宁疗护等多种服务，并且为老年人进行认知障碍筛查，做到早发现、早治疗。

至此，整合型医疗卫生服务体系基本形成，罗湖医院集团打破原有的按医疗机构、科室划分管理的壁垒，突破有形的机构藩篱，充分整合原有各类医疗资源，使其能够在集团内充分流动，同时加强标准化和一体化建设，实现集团内各项服务的同质化，确保人们进入医院集团后能够获得系统性、整合性、连续性的医疗卫生服务。

3 罗湖整合医疗建设取得的主要成效

3.1 基层医疗卫生机构服务能力提升 集团办社康中心基本诊疗量由2014年的53万人次增加至2019年的199万人次，平均增长率为34.22%。在集团办社康中心基本诊疗量快速增长的背景下，2014—2019年，医院集团诊疗量平均增长率为10.24%，但集团所属医院诊疗量呈缓慢下降趋势，平均增长率为-0.3%。集团办社康中心基本诊疗量占集团总诊疗量比值由2014年的21.01%上升至2019年的49.00%。同时，借助信息化手段打通双向转诊通道，实现病历信息共享、优先挂号、优先检查、优先治疗、优先住院，2018年，集团内累计上转患者2.08万人，下转患者2.49万人，破解困扰各地“上转多于下转”的难题。上述变化与分级诊疗“患者下沉基层医疗卫生机构、大医院门诊量减少”的要求完全相符。同时深圳市卫生健康委员会委托专业第三方满意度调查机构针对全市医疗行业开展公众满意度调查，罗湖医院集团各成员单位名列前茅，2016、2017年连续两年医院集团社康中心服务居民满意度保持全市第一，东门社康中心获得国家卫生健康委员会组织评选的“2017年全国优质服务示范社区卫生服务中心”称号。

3.2 居民健康素养提高 深圳市健康教育与促进中心开展深圳市民健康素养监测工作，监测对象包括社区居民、企业员工、公共场所从业人员、住院患者、小学教师、中学生、小学生及学龄前儿童共8类人群，监测结果显示，罗湖区居民健康素养水平由2016年的13.57%提高至2019年的41.59%，位列深圳市居民健康素养第二名，远超《健康中国行动计划》中2022年全国居民健康素养水平22%的目标值，居民整体健康素养水平较高。

3.3 居民健康水平持续提升 传染病发病率降低，2019年罗湖区幼儿园手足口病聚集性疫情报告数较2016年降低86.2%，2019年罗湖区水痘发病例数较2017年降低32.9%；恶性肿瘤发病率降低，自2016年以来，罗湖区恶性肿瘤发病率和死亡率均呈现下降趋势，2018年恶性肿瘤发病率为239.8/10万，较2016年的289.7/10万下降17.2%，2018年恶性肿瘤死亡率为16.2/10万，较2016年的40.8/10万下降60.3%。罗湖医院集团改革后居民健康水平和健康效果相比改革前有了持续的提升。

3.4 居民就医负担有效减轻 以医院集团牵头医院——罗湖区人民医院为例，医保住院患者自付比例（不含异地就医）持续下降，2019年降至12.88%，低于全国和深圳市平均水平（全国平均水平28%，深圳市平均水平17%［12］）。与此同时，集团的药占比和耗占比持续下降，2019年集团医疗总收入药占比为24.40%，较2015年的33.16%下降8.76个百分点；2019年集团医疗总收入耗占比7.90%，较2015年的8.03%下降0.13个百分点。随着罗湖医院集团的深入改革，居民就医负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题得到明显缓解。

4 讨论

根据WHO对整合医疗的定义，并结合国际与中国整合医疗的发展，可以将中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系定义为：在中国共产党的领导下，秉承以人为本的理念，坚持人民健康为中心，对中国卫生服务体系所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要医疗服务时，可以得到优质的、公平可及的、全方位的、连续的医疗卫生服务，从而达到健康的目的。国际一流整合型优质医疗服务体系建设应至少包括以下6个要素：一是，坚持以人民健康为中心，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，提高全人类的生命健康水平；二是，组建紧密型医联体，促使人财物统一管理调配，卫生资源从“倒三角”转变为“正三角”；三是，建立以健康为导向的医疗保险支付制度，根据居民健康效果支付医保基金，将医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，使得居民的健康收益最大化；四是，建设强大的基层卫生服务体系，提升基层医疗卫生机构服务能力与服务水平，在根本上解决中国大医院“看病难、看病贵”的问题；五是，构建以健康效果为导向的区域卫生评价体系，选择体现居民可直接获得健康感受和健康效果的指标，以评判区域卫生健康工作的开展情况；六是，打造高性能医疗器械、智能穿戴设备、健康医疗大数据等健康产业集群，以健康产业集群为依托，发挥其对健康产业的带动作用，创造新的经济增长点。

影响国际一流整合型优质医疗服务体系建设的要素众多，结合罗湖医改经验和此次我国新型冠状病毒肺炎疫情防控的实践，本文认为，现阶段我国应将重点放在第四点的“建设强大的基层卫生服务体系”，加强对基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的投入，继续强化基层医疗和公共卫生机构的职能，提高基层医疗支出比例。政府和社会不仅要维持医疗与健康领域的投资增量，还应重视改善医疗卫生资源的合理配置，使医疗卫生体系中的结构功能和资源配置成为双向“正金字塔”结构［13］。罗湖通过引进、培养、专科转岗等形式，采用5年实践，罗湖区每万人全科医生数从2015年的1.23人提高到4.55人，专业公共卫生医师（含助理）从2015年14人提高到101人，均显著高于全国水平。为实现“健康中国2030”目标，建议在维持现有三级医院投入的情况下，提高基层医疗卫生投入在卫生总投入中的占比，使我国基层医疗投入占比从2018年的33%逐步提高至50%；同时，每万人口家庭医生数量从2.2名提高至6名左右；每万人口公共卫生技术人员数量从6.34名提高至10名左右［14］。

作者贡献：孙喜琢负责文章的构思与设计、质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；宫芳芳负责文章的可行性分析、论文撰写、论文的修订；李亚男负责文献/资料收集与整理。

本文无利益冲突。