HFMEA在肝移植患者中心静脉导管相关性血流感染控制中的应用

赵丽丽，王 鑫△，崔嬿嬿

郑州大学第一附属医院:1．外科重症监护室;2．重症医学部,河南郑州 450052

中心静脉导管(CVC)是肝移植术后相关治疗中最常见的治疗手段之一，是进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的重要途径[1]，但随之产生的导管相关性血流感染(CRBSI)也越来越多。肝移植术后感染可能会导致肝移植手术失败，甚至可能造成患者术后死亡。有研究表明，肝移植术后受体死亡原因中，有50%～90%的死因与感染有关[2]。目前，临床上主要是通过加强医护人员的无菌意识，规范无菌操作，预防和控制CRBSI，降低其发生风险[3]，但这些措施不能从根本上降低CRBSI的发生率。医疗失效模式和效应分析(HFMEA)属于前瞻性、预见式的风险管理方法，是一种实用的风险管理工具，通过系统地对重要环节或流程存在的失效模式进行原因分析与持续改进，从而规避风险，提升护理质量[4]。目前，HFMEA管理已经应用于预防患者跌倒、用药安全及针刺伤等方面[5-7]，而在肝移植患者CVC中的应用很少有相关文献报道。本课题组应用HFMEA管理对肝移植患者CVC的维护流程进行评估、分析，关注缺陷，以期降低肝移植患者CRBSI发生率，保证患者安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年3月在本院外科重症监护室行肝移植且符合纳入标准的患者180例作为研究对象,根据HFMEA模式实施情况分为两组，2019年1～8月为对照组(n=90)，2019年9月至2020年3月为试验组(n=90)。对照组流失1例，最终纳入89例；试验组流失2例，最终纳入88例。试验组男47例，占53.41%，女41例，占46.59%；对照组男40例，占44.94%，女49例，占55.06%。对照组和试验组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。比较实施HFMEA管理前后危机值、CRBSI发生率和护士对实施HFMEA管理的评价情况。对照组患者给予常规CVC维护；试验组根据HFMEA管理的步骤，成立研究小组，绘制并分析CVC相关操作流程，应用头脑风暴法讨论确定流程中可能会发生的失效模式，针对不安全因素，制订改善措施。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)患者首次行肝移植，中心静脉置管时一次性穿刺成功；(2)中心静脉置管环境一致，均于肝移植术前在手术室进行穿刺；(3)中心静脉置管留置时间≥48 h。

1.2.2排除标准 (1)入科时患者已置有CVC；(2)中心静脉置管前患者已出现血源性感染；(3)中心静脉置管时间<48 h；(4)多次出入重症监护病房的患者；(5)资料不全的患者。

1.3方法

1.3.1试验组干预过程 (1)团队组建：与课题有关的专业人员组成项目研究小组，其中包括医院感染专家1人、置管医师1人、护士长1人、外科重症监护室护理骨干4人、感染控制护士1人、课题研究者2人等。项目小组成员学历分布：博士研究生2名，硕士研究生4名，本科生4名；职称分布：主任医师2名，副主任医师2名，副主任护师1名，主管护师4名，护师1名。项目组成员接受 HFMEA管理的系统培训，应用HFMEA管理步骤，对重症监护室肝移植患者中心静脉置管、维护及移除流程中关键环节进行风险评估，讨论持续改进方案。(2)明确CRBSI诊断标准：①伴有明显的局部和全身感染症状，导管尖端半定量培养呈阳性(≥15 cfu)或定量培养呈阳性(≥1 000 cfu)，外周静脉血培养出与导管尖端培养一致的病原菌(需达到菌种鉴定及药敏试验完全一致);②经导管和外周静脉同时采血定量培养，导管血的菌落计数达外周血的5倍以上;③经导管和外周静脉同时采血定性培养，二者血培养阳性时间差(导管血-外周血)≥2 h,符合上述任意一点即可诊断为CRBSI[8]。(3)确定研究主题：本次 HFMEA管理项目主题由研究小组成员遵照目标量化及可实现的原则共同讨论决定，即以降低CRBSI发生率为最终目的。(4)绘制CVC维护流程图：将操作步骤按照流程图的形式逐一展开，通过项目组成员讨论，把整个流程定义为4个步骤，分别为评估、置管、维护和导管拔除。每个一级流程均有不同的子流程。评估流程的子流程有置管时间、置管医生、穿刺部位的选择；置管流程的子流程有置管用物和无菌区域、置管技能和穿无菌衣等；维护流程的子流程有更换敷料、冲管及封管等；导管拔除流程的子流程有评估及压迫时间等。(5)找出潜在失效模式:团队一起列出失效模式和原因。对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对列出的每个失效模式，找出所有可能的原因。(6)计算危急值：危急值包括发生频度(O)、失效检验难度(D)和严重程度(S3个因子，每个因子1～10分,根据发生的可能性，1分表示“非常不可能发生”,10表示“非常可能发生”。O、D、S 3个因子的数值相乘,即为危急值。 危急值最低分1分(1×1×1=1分),最高分1 000 分(10×10×10=1 000 分)[9]。(7)制订改进措施:危急值高的失效模式是最需要改善的部分，应该列在最先考虑；危急值低的失效模式对流程的影响小，应该列在最后考虑。团队找出危急值排名前6位的失效模式，并针对造成失效模式的主要原因制订改进措施。试验组自行设计导管维护规范评价表,其主要内容包括“CVC维护效率和质量得到提高、降低CVC有关并发症、护士CVC维护技能标准化和促进CVC维护规范”4项,每一项设定分为非常认可、认可、没有意见、不认可及非常不认可,对这5个选项分别设定5、4、3、2、1分。在实施HFMEA管理模式前后，由非课题组成员就表格的填写要求向导管维护护士讲解，并向护士发放评价表。

1.3.2对照组干预过程 给予患者常规CVC维护：(1)交接班时评估CVC是否通畅，敷贴是否清洁，是否更换敷料，并填写评估单；(2)交接班按时冲管，保持导管通畅，保持导管连接端口清洁，如有血迹等污染应立即更换;(3)遵循无菌原则，执行手卫生规范；(4)置管时使用最大的无菌屏障，使用的医疗器械、器具等必须达到无菌水平；(5)成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉穿刺；(6)应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管；(7)覆盖穿刺点的敷料选用透明的透气性好的无菌敷料，对于高热、容易出汗、穿刺点有血液渗出的患者穿刺点应选用无菌纱布；(8)怀疑发生CRBSI时，应考虑拔除导管；(9)更换敷贴的次数为每周2次，一旦发现敷贴有潮湿或松脱时应立即更换；(10)接触穿刺点或更换敷料时应严格洗手。

2 结 果

2.1两组患者预防CRBSI流程改进前后高风险因素HFMEA危机值比较 实施HFMEA管理整个导管留置过程的危机值由2 206分降至732分，危机值下降率为66.8%，见表1。

表1 两组患者预防CRBSI流程改进前后高风险因素HFMEA危机值比较(分)

2.2两组患者CRBSI发生率比较 试验组88例患者中有2例发生CRBSI，占观察人数的2.3%，对照组89例患者中有9例发生CRBSI，占观察人数的10.1%，两组患者CRBSI发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组导管维护护士对实施HFMEA管理的评价 试验组导管维护护士对实施HFMEA管理后,对导管维护管理评价中CVC维护效率和质量的提高、降低CVC有关并发症、护士的导管维护技能标准化、促进CVC维护规范方面均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组导管维护护士对实施HFMEA管理的评价分)

3 讨 论

3.1实施HFMEA管理可降低危急值 危急值可以帮助找出预防肝移植患者CVC感染中需要优先注意的问题，危急值高的失效模式是流程中最需要改善的部分；危急值低的失效模式即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑。本研究通过应用HFMEA管理预防肝移植患者CVC感染项目中进行有效风险防范管理，首先确定了目标，即降低感染率，利用计算危急值的前后下降值进行效果对比，对流程中的每一个步骤均进行细致分析，寻找可能造成的后果，逐一进行分析评估，并计算失效模式的危急值，选出最先需要改善的失效模式，制订有效可行的改进措施，并付诸实施和跟踪控制措施的实施情况，进行下一步改善，使整个导管留置过程的危急值由2 206分降至732分，危急值下降率为66.8%，有效降低了CVC的感染率。

3.2应用HFMEA管理模式可降低肝移植患者中心静脉CRBSI的风险 肝移植术后感染是肝移植失败的主要原因[10],而且在所有的器官移植中,肝移植术后感染发生率最高[11]。中心静脉置管是常规肝移植术不可缺少的临床工具,其在术中及术后一段时间内提供不同的功能,如输血、输液、营养支持、血流动力学监测等。中心静脉置管常见并发症有血管受损、血栓形成及感染等,其中以中心静脉CRBSI问题最严重,占所有血管内置管相关性感染的90%。CRBSI一旦发生,不仅增加了患者的医疗费用,而且还会增加病死率,所以预防CRBSI的发生尤为重要。本研究为了达到预防和控制中心静脉CRBSI的目的,依据HFMEA管理步骤成立了课题研究小组，在讨论会上小组成员依据个人经验，以导致CRBSI发生的高危因素为中心，利用“头脑风暴法”展开深入讨论,对CVC维护流程进行分析,讨论得出需要采取改进措施的失效模式，分析失效模式发生的原因，由此制订改进措施。通过改进措施和规范标准的实施,与改进前相比，危机值明显降低,进一步完善了中心静脉导管维护流程，CRBSI发生率明显降低。

3.3应用HFMEA管理改善导管维护流程得到护士的充分肯定 HFMEA管理实施前,在导管维护流程中，对置管患者的跟踪观察、无菌操作理念等容易被护理人员忽视。应用HFMEA管理模式，研究团队对原有的导管维护流程进行讨论分析，共同找出导致CRBSI发生的关键失效模式，针对失效模式发生的原因制订改进措施，进一步优化导管维护流程。改进后的导管维护流程使护理人员在操作中开始重视对患者的跟踪观察、增强了无菌意识，使无菌操作更加标准化、规范化。导管维护护士认为,在导管维护流程中应用HFMEA管理模式是行之有效的，将操作流程中关键的失效模式发生的风险降到最低，优化后的操作流程在临床上切实可行,充分发扬了对患者的人文关怀精神，体现了优质护理的理念。在导管维护流程中，通过实施HFMEA管理,从宏观角度对整个流程进行监控，降低了由于主观个人因素而导致CRBSI发生的风险,加强了护理人员导管护理安全意识及风险管理意识，并最大限度保障患者的带管安全；同时,对导管维护相关操作的规范和标准进行修订,使整个流程更加规范化、标准化。

本课题拟应用HFMEA的管理模式研究对肝移植患者CRBIS的预防和控制，对肝移植患者的CVC维护流程进行全面分析，找出潜在失效模式，执行危害评分。评估高风险操作步骤，依据现行卫生政策规范及循证医学证据制订针对性的改进措施，在临床上予以实施并评价，从而建立标准化的CVC维护流程，降低CRBSI的发生率，最终实现CVC相关护理质量的持续改进，保证患者安全。