腹腔镜下改良阴道旁修补术与前盆底重建术治疗阴道前壁脱垂的临床应用*

华 露，刘禄斌，池余刚，周 敏

重庆市妇幼保健院妇科，重庆 401147

随着人口老龄化，女性盆底功能障碍性疾病(PFD)发病率逐年上升[1-2]，其中以阴道前壁膨出(膀胱膨出)最为常见，手术是其主要的治疗方法[3]。传统的阴道前壁修补术由于不能纠正阴道旁缺陷，复发率高，远期疗效差[4-5]，已逐渐被阴道旁修补术(PR)及前盆底重建术(PFR)取代，但这两种不同途径的盆底重建手术的疗效差异尚少见报道。本研究对本院行PR和PFR的102例病例进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年10月因阴道前壁脱垂在本院行手术治疗的102例患者作为研究对象。纳入标准：根据国际尿控协会(ICS)制定的盆腔脏器脱垂定量(POP-Q)分度法分为Ⅱ°～Ⅳ°的阴道前壁膨出患者，所有患者术前未接受激素治疗。排除标准：合并盆腔恶性肿瘤患者;合并凝血功能障碍患者及心、脑、肝、肾重要脏器功能不全患者。术前告知患者前盆底网片重建术不适合年轻且有较多性生活需求的女性患者，因为网片植入后会带来阴道壁僵硬的问题；而腹腔镜下PR，也不适合腹压大，缺陷严重的患者，这类患者术后复发率较高。根据患者意愿选择手术方式，分为PR组(50例)和PFR组(52例)。本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会制订的伦理学标准，得到本院伦理委员会批准，分组征得受试对象本人知情同意并签署知情同意书。

1.2术前准备及常规体格检查 对两组患者进行POP-Q量化分期。所有患者术前检查一般情况(病史、体格检查、尿液及尿动力学检查)，重要脏器功能检查(血常规、凝血常规、心电图、肝肾功能、电解质和超声心动图检查)，超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学检查排除宫颈病变。入院前1周用雌三醇软膏(欧微婷)涂抹阴道及宫颈。术前 3 d常规用络合碘溶液行阴道擦洗后，氧氟沙星栓 0.2 g 阴道上药。术前1 d患者流质饮食、口服舒泰清，使肠道排空。 术前1 d 22:00后禁食，术前 30 min肌肉注射阿托品 。PFR所用手术材料为不可吸收的聚丙烯网片。

1.3手术方法

1.3.1PR PR是在腹腔镜下使用超声刀分离盆腔粘连，超声刀于耻骨联合上方2 cm处打开前腹膜，两侧到达闭孔血管处，钝性分离耻骨膀胱间隙，暴露两侧盆筋膜腱弓，采用改良法，用1/0不吸收线将阴道壁缝合到两侧耻骨梳韧带，左右各3针，第1针在阴道下段靠近Aa点水平，第2针在膀胱颈水平，第3针在阴道前穹窿1点及11点，靠近坐骨棘水平，薇乔线连续缝合关闭腹膜。冲洗盆腔，检查无出血，关闭穿刺点。阴道填塞大碘纱1张压迫止血，24 h后取出。

1.4评价指标及疗效标准 观察手术时间、术中出血量、住院时间及手术前后POP-Q评分等[6]；分别于术后1个月、3个月、半年、1年常规到本院门诊随访，以后每年门诊复查1次；手术前后患者填写相关生活质量量表：盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7)，分数越低，其生活质量越高[7]。同时结合电话随访，了解患者术后生活质量及并发症情况。疗效评价包括主观、客观标准：(1)治愈为主观自觉症状消失，术后POP-Q分度为0期；(2)好转为主观自觉症状或POP-Q分度较前减轻；(3)失败为主观自觉症状或POP-Q分度较前加重；(4)复发为6周后主观自觉症状或分期与术前相同或加重。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体质量指数(BMI)、孕产次及POP-Q分度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者术中情况比较 两组患者均顺利完成手术，PR组手术时间明显长于PFR组,但术中出血少于PFR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.3两组患者住院时间及住院费用比较PR组患者住院时间与PFR组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PFR组患者住院费用高于PR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间及住院费用比较

2.4两组患者手术前后POP-Q评分比较PR组和PFR组患者术后Aa、Ba评分均优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后POP-Q评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后POP-Q评分比较分)

2.5两组患者术后疗效及并发症比较PFR组患者治愈率低于PR组，差异有统计学意义(P<0.05)；PR组好转率与PFR组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PR组患者复发率与PFR组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PR组患者发生1例缝线进入膀胱,PFR组患者发生1例盆底血肿,两组患者并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后疗效及并发症比较[n(%)]

2.6两组患者手术前后PFDI-20、PFIQ-7评分比较 两组患者术前PFDI-20、PFIQ-7评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1个月、3个月、半年及1年PFDI-20、PFIQ-7评分与术前比较均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。PR组患者术后3个月、半年及1年PFDI-20、PFIQ-7评分均低于PFR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者手术前后PFDI-20、 PFIQ-7评分比较分)

组别nPFIQ-7评分术前术后1个月术后3个月术后半年术后1年PR组5070.58±5.2824.27±4.68*18.24±5.13*16.25±4.23*13.57±3.58*PFR组5271.21±4.6224.29±4.73*24.98±4.28*#21.98±3.75*#20.23±4.21*#

3 讨 论

3.1手术原理 根据Petros盆底整体理论及吊床理论等学说，阴道前壁膨出原理并非是阴道壁延长所致，而是阴道壁从两侧的盆筋膜腱弓附着处撕裂，造成阴道旁缺陷，导致阴道前壁脱垂[8]，从而继发膀胱位置下降，故也称为膀胱脱垂。而传统的阴道前壁修补术为单纯切除膨出的阴道黏膜，不符合盆底理论，未能达到重建盆底结构的目的，故术后复发率高，有文献报道术后复发率高达40%[4，9]。

腹腔镜下PR及PFR虽然途径和方法不同，但都是基于盆底吊床理论，从而达到盆底解剖复位的目的，具有疗效可靠，复发率明显低于传统手术的特点[10-14]，但目前少有对两种术式进行比较的相关报道。本研究发现，PR和PFR手术方式都能达到理想的解剖复位。PR是在腹腔镜下操作，止血彻底，因此术中出血量更少，但操作难度相应增加，导致其手术时间相对延长。由于PR术前准备所需时间一般为3～4d，导致相对较长的住院时间，PR组患者住院时间(8.56±1.96)d，PFR组患者住院时间(8.11±2.13)d，两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因聚丙烯网片价格较高，所以PFR组患者住院费用[(18 865.19±3 366.71)元]高于PR组[(13 929.46±2 337.69)元]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2手术疗效PR组和PFR组患者术后Aa和Ba评分均明显优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组患者术后POP-Q评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示，PFR组患者治愈率仅为75.0%，低于PR组的90.0%，且PR组的复发率(2.0%)低于PFR组(7.7%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析其原因如下：(1)前盆底重建的深带很难做得靠近坐骨棘水平，深带穿刺部位在距离坐骨棘长达4cm的盆筋膜腱弓外侧穿出，导致顶端支持不够理想[12]。(2)PR的第3针可以到达阴道前穹窿1点及11点位置，固定点可以达到靠近坐骨棘水平(改良法为耻骨梳韧带)，所以阴道顶端支持更好。重建顶端支持是PR和PFR最重要的步骤，牢固的顶端支持能获得更有效的前盆腔缺陷纠正效果。(3)PFR存在网片皱缩的可能，而PR无异物植入，前壁伸展较好。结合以上因素，可能就是PR复发率更低的原因。PFR组患者发生了1例盆底血肿，未经特殊处理好转，无网片侵蚀。本课题组在盆底材料的基础研究中发现，只要网片植入层次正确，材料-炎症-侵蚀反应完全可以避免；PR组患者发生1例缝线进入膀胱，术后1年长期尿路感染，后经膀胱镜取出进入膀胱的缝线后好转。

本研究发现，PR和PFR两种手术方式都能很好地改善患者的盆底功能，两组患者术后1个月、3个月、半年及1年PFDI-20、PFIQ-7评分与术前比较均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着时间的进展，PR组患者术后3个月、半年及1年PFDI-20、PFIQ-7评分均低于PFR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明PR组患者术后生活质量明显优于PFR组。究其原因，本研究认为，PFR有网片的植入，而PR为单纯的解剖复位，无任何异物植入及阴道壁修剪导致的瘢痕形成，是一种非常理想的手术方式，因此无性交痛及术后明显不适，但PR部分患者会出现暂时性膀胱区胀痛，并且对中央型的膀胱膨出效果欠佳，因此，在病例选择上存在一定局限性。

综上所述，对于阴道前壁膨出患者，腹腔镜下PR和PFR都是安全、有效的方法。本研究提示，PR复发率低，顶端支持好，无异物植入，无性交痛发生，是一种理想的手术方式，但手术风险及创伤相对较大，更适合年轻患者；而PFR更微创，对阴道前壁下段膨出更具优势，但费用相对较高，更适合老年及心肺合并症患者。因此，并不是一种手术方式就可以解决所有的盆底障碍，掌握多种术式，明确每种术式的优势和局限性，选择更适合患者的术式尤为重要。