2017-2019年某院重症监护病房革兰阴性杆菌耐药性分析*

冯 婕，万永艳

柳州市中医医院/柳州市壮医医院临床药学室，广西柳州 545001

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌是医院内感染的重要致病菌，常常表现为对多种抗菌药物耐药，可引发呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染、败血症等[1]。2018年中国细菌耐药监测网显示，革兰阴性菌对抗菌药物耐药形势非常严峻(革兰阴性菌检出率达到70.6%，而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率也达到56.1%)[2]。国外相关报道表明，革兰阴性菌的检出率高达68.3%[3]。本研究通过分析本院2017-2019年重症监护病房(ICU)革兰阴性菌的耐药变迁情况，旨在指导临床合理使用抗菌药物。

1 材料与方法

1.1菌株来源 2017-2019年本院细菌室收集的ICU分离的全部革兰阴性杆菌。质控菌株为鲍曼不动杆菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2药敏试验 采用Phoenix100分析仪及配套鉴定卡进行细菌鉴定和药敏试验，采用纸片扩散法进行补充药敏试验，试验结果根据美国临床和实验室标准协会标准进行判读。

1.3统计方学处理 采用WHONET5.6软件对数据进行统计分析。计数资料以例数或百分率表示。

2 结 果

2.1病原菌分布 2017-2019年共分离非重复的革兰阴性杆菌5 244株，排名前3的细菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。各种病原菌检出情况依次为鲍曼不动杆菌2 253株(43.0%)、铜绿假单胞菌1 265株(24.1%)、肺炎克雷伯菌649株(12.4%)、大肠埃希菌366株(7.0%)、嗜麦芽寡养单胞菌258株(4.9%)、洋葱伯克霍尔德菌100株(1.9%)、脑膜败血性金黄杆菌56株(1.1%)、阴沟肠杆菌53株(1.0%)及其他革兰阴性杆菌244株(4.7%)。

2.2常见革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感率和耐药率变迁 除多黏菌素和替加环素外，本院鲍曼不动杆菌的耐药率均较高，2017-2019年基本呈逐年上升趋势，检出率也逐年递增，检出率分别为40.8%、41.8%、45.2%。2017-2019年常见革兰阴性菌检出率见表1。2017-2018年，鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率呈明显上升趋势，2017-2019年鲍曼不动杆菌对16种抗菌药物的耐药率见表2。2017-2019年铜绿假单胞菌除对替加环素和多黏菌素外，对阿米卡星的耐药率均较低，分别为 4.9%、9.7%、4.2%，对美罗培南耐药率均高于60.0%。2017-2019年铜绿假单胞菌对15种抗菌药物的耐药率见表3。2017-2019年，肺炎克雷伯菌除对多黏菌素和替加环素耐药率极低外，对阿米卡星耐药率均较低，分别为2.4%、1.1%、3.6%，而检出率呈逐年缓慢下降趋势，分别为13.7%、16.2%、8.7%,对碳青霉烯类耐药率均小于12.0%。2017-2019年肺炎克雷伯菌对18种抗菌药物的耐药率见表4。

表1 2017-2019年常见革兰阴性菌检出率(%)

表2 2017-2019年鲍曼不动杆菌对16种抗菌药物的耐药率(%)

续表2 2017-2019年鲍曼不动杆菌对16种抗菌药物的耐药率(%)

表3 2017-2019年铜绿假单胞菌对15种抗菌药物的耐药率(%)

表4 2017-2019年肺炎克雷伯菌对18种抗菌药物的耐药率(%)

续表4 2017-2019年肺炎克雷伯菌对18种抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

ICU是医院内感染的重灾区，更易感染多重耐药菌，这与患者病情危重、免疫力差、大量使用抗菌药物及反复静脉置管、气管插管等侵袭性操作等有关。据相关研究报道，ICU中革兰阴性菌检出率为60.91%，且以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等多见[4-5]。

本研究结果表明，鲍曼不动杆菌的检出率呈逐年上升趋势，且对大多数抗菌药物的耐药率较高，均大于60.0%，2019年对美罗培南的耐药率甚至达到90.6%，应予以足够重视。鲍曼不动杆菌是长期住院患者或长期合并基础疾病患者常见的感染菌[6]，该菌具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，多重耐药、广泛耐药甚至全耐药鲍曼不动杆菌已成流行趋势。有研究表明，鲍曼不动杆菌的耐药性来源于感染过程中自身形成的生物膜，使抗菌药物局部浓度降低，从而导致耐药菌株产生，新的耐药菌株携带整合子系统引发细菌广泛耐药[7-8]。而第3代头孢菌素、加酶抑制剂、β-内酰胺类药物对鲍曼不动杆菌的耐药率均达70.0%以上，2017-2018年鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率明显增高，这可能与本院舒巴坦剂量应用不足有关，对于广泛耐药的鲍曼不动杆菌，氨苄西林/舒巴坦常需较大剂量(6～8 g/d)[9]，而本院临床应用最大剂量为4 g/d。虽然鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感率较高，但其血药浓度低，容易引起胰腺炎，临床风险与疗效应进一步评估。铜绿假单胞菌耐药率也较高，但对青霉素类加酶抑制剂的耐药率与2017年比较，2018-2019年有所下降，故对于铜绿假单胞菌感染的患者，可根据药敏试验结果酌情使用该类抗菌药物，对第3代头孢菌素及喹诺酮类的耐药率均达到50.0%以上，其中对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率与2017年比较增幅较明显，应谨慎使用该类抗菌药物。铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率呈波浪式起伏，耐药率均高于60.0%。铜绿假单胞菌耐药原因较为复杂，可有孔蛋白的缺失、抗菌药物泵出、产头孢菌素酶、产超广谱β-内酰胺酶及生物被膜等多种耐药机制[10-12]，所以临床应严格参照药敏试验结果选择抗菌药物。碳青霉烯类抗菌药物耐药问题日益严重[13]，应高度警惕全耐药甚至是泛耐药细菌的出现。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星有较好的体外活性，提示对于耐药菌可通过阿米卡星与其他抗菌药物的联合使用来治疗，以获得理想的效果。

综上所述，2017-2019年，本院ICU检出的革兰阴性菌逐年升高，考虑与抗菌药物的大量使用、不规范应用及监管力度不够有关，所以应重视细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物。