ERCP后行腹腔镜胆囊切除术时机对组织病理学改变和并发症的影响

田 斌

河南省焦作市第二人民医院 454000

内镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholangiotectomy，LC)是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案，近年的临床研究对手术时机的选择进行了大量研究，普遍认为早期手术可增加手术成功率，减少术后并发症的发生率[1-2]。然而也有国外学者研究表示，不同时机手术对手术结局和术后并发症并无明显影响[3]。因此对于ERCP+LC手术的时机目前仍然存在争议，鉴于本次研究通过对不同时机术后胆囊组织病理学变化进行分析，探讨与手术时机以及并发症的关系，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选取2017年10月—2019年7月于我院接受内镜下逆行胰胆管造影术后行腹腔镜胆囊切除术的157例患者作为研究对象。纳入标准：(1)经腹部超声及CT检查确诊为胆囊合并胆总管结石，胆总管结石≤3cm；(2)年龄≥18岁；(3)首次确诊，发病后无他院治疗史者；(4)患者自愿接受相关治疗和术后组织病理学检验，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有肝内胆管结石、肝胆肿瘤者；(2)具有ERCP或LC禁忌者。根据内镜下逆行胰胆管造影术与腹腔镜胆囊切除术的间隔时间不同，≤3d手术的64例患者为早期组，4d～6周内手术的55例患者为中期组，>6周手术的38例患者为延期组。三组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 所有患者均于ERCP术后行LC手术，LC手术时给予患者全身麻醉，取截石位建立气腹，采用常规三孔法，按照腹腔探查确定组织情况、游离胆囊及其周围血管、可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管、电凝止血胆囊床、取出胆囊的步骤进行手术，所有手术均由本院肝胆外科副主任或主任医师完成。

表1 三组患者基线资料比较

1.3 观察指标 (1)手术情况：包括手术时间和术中胆囊组织粘连情况。根据Ercan等人提出的粘连程度分级标准，无粘连为1级，轻度粘连容易分离为2级，严重粘连并包裹胆囊，分离困难为3级，严重粘连且覆盖十二指肠或结肠等处，无法分离为4级。(2)组织病理学检验：从取出的胆囊主体、基底部以及颈口分别取病理样本，以10%多聚甲醛固定24h后切片染色，镜下观察局部组织改变，并根据Biert等[4]提出的组织病理学评分标准(见表2)进行评分。(3)术后并发症：观察患者围手术期并发症发生情况、再次入院的发生率。

2 结果

2.1 三组患者围手术期情况比较 早期组手术时间、术中出血量以及住院时间均较中期组、延期组减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，并且早期组患者术中粘连分级分布与中期组、延期组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者围手术期情况比较

2.2 三组患者术后情况比较 术前超声显示，中期组和延期组患者胆囊壁增厚、组织水肿的发生率相比早期组增加，差异均具有统计意义(P<0.05)。术后157例患者中共发生并发症23例，其中早期组、中期组、延期组分别发生并发症2例、10例、11例，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后组织病理学评分，早期组0～4分，平均总分1分，中期组1～8分，平均总分2分，延期组1～8分，平均总分4分，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者术后情况比较

2.3 手术间隔时间与术后并发症、组织病理学评分的相关性 经Spearman相关性分析，手术间隔时间与组织病理学评分呈正相关(P<0.05)，见图1；根据是否发生术后并发症进行分组比较，有并发症患者手术间隔时间、组织病理学评分相比无并发症患者增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见图2、3。

图1 手术间隔时间与组织病理学评分的关系

图2 手术间隔时间与并发症的关系

图3 组织病理评分与并发症的关系

3 讨论

胆囊合并胆总管结石是严重程度较高的胆石症，手术是治疗该病的首选方案。由于胆囊特有的解剖学特点，其胆总管连接着十二指肠和胰腺，因此在手术过程中极易造成胆瘘、腹腔血管损伤或诱发胰腺炎等问题。随着内镜技术的发展，通过采用ERCP可在术前对腹腔组织粘连情况、结石部位、大小以及数量有更加直观的了解，这为预备手术方案、减少术中损伤提供保障[5-7]。近年来的临床研究普遍证实，经ERCP后再行腹腔镜胆囊切除术能显著的提高手术成功率，并可有效地避免术中对邻近组织的损伤。但长期的临床观察也发现，随着手术间隔时间的延长，患者发生术后感染、胆道损伤等并发症的风险也明显增加，因此普遍认为在ERCP后3d内进行手术是最佳的选择[8-10]，但这一结论在临床研究中仍然存在争议。为进一步解释手术间隔时间延长对术后并发症的影响，本研究对切除的胆囊组织进行了病理学检验。在胆囊组织病理学中，目前并没有严格的等级评价标准，通过查阅国外文献，Biert等人在较早时期提出了简单的等级评价方法，评估内容包括粒细胞和淋巴细胞的组织浸润情况，黏膜上皮的损伤以及巨噬细胞反应程度，分别给予0～3分和0～4分的等级评分，评分越高提示胆囊病理变化程度越高[4]。本次研究结果表明，早期组患者组织病理学评分与中期组和延期组患者相比均有显著的降低，其中早期组组织病理学评分均在4分以内，而中期组、延期组则最高可达到8分，相关性分析也证实手术间隔时间的延长与患者胆囊组织病理学病变程度呈正相关。进一步将患者是否发生术后并发症进行分组后发现，有并发症的患者手术间隔时间长，且组织病理学评分高，反映出术后并发症发生与手术间隔时间以及胆囊病变程度均有密切的关系。结合术中对组织粘连情况的观察，早期组患者大多没有粘连或轻度粘连，但在中期组和延期组中粘连情况则明显加重，因此笔者推测随着病程的延长，胆囊持续性的炎症反应可造成局部组织损伤进行性加重，这可能对腹腔和邻近组织造成影响。同时炎症反应所致的组织浸润等病理变化也是造成胆囊与十二指肠、胰腺等粘连的重要原因，而粘连的严重程度直接影响手术操作的难易程度，在分离组织过程中则可能增加手术创伤的风险，这为术后并发症的发生留下了隐患。

由此，本研究认为手术间隔时间延长所导致的胆囊病理改变程度是影响术后并发症的重要因素，通过ERCP对组织病理改变进行有效的评估对于掌握手术时机，避免延期手术对患者术后的影响有指导价值。