不同时机连续性肾脏替代治疗重症肺炎合并脓毒血症临床疗效差异

黄佳星 赵东阳 包赛朵

广东省东莞市清溪医院重症医学科 523660

重症肺炎为临床中常见危重呼吸系统疾病之一，随着生活方式改变、生活习惯改善及人口老龄化，发病率呈逐年升高趋势，对患者健康造成严重影响。重症肺炎患者肺部感染严重，可继发全身性感染，引起脓毒血症、休克、多器官功能衰竭等，具有较高临床病死率[1]。重症肺炎合并脓毒血症患者表现为全身性感染，机体炎症反应、应激反应较为剧烈，在抗感染、维持患者水电解质及酸碱平衡等的同时，还需对患者炎症反应和应激反应进行抑制，以改善患者预后[2]。连续性肾脏替代治疗为ICU中治疗重症肺炎合并脓毒血症主要方法，可快速清除机体内炎症因子、炎症介质，减轻炎症反应对心肾等重要脏器影响，以协助改善患者预后。但临床中连续性肾脏替代治疗重症肺炎合并脓毒血症时机尚存在争议，本文将连续性肾脏替代治疗重症肺炎合并脓毒血症治疗不同时机患者进行分组对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2020年3月在我院诊治重症肺炎合并脓毒血症患者49例临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)患者均在我院ICU住院治疗，对其病情进行整体评估后，明确诊断为重症肺炎合并脓毒血症；(2)患者均采用连续性肾脏替代治疗；(3)临床资料均收集完整，与本次研究所需资料相符合。排除标准：(1)在ICU中治疗24h内死亡患者；(2)合并其他系统严重疾病患者，如脑出血、心肌梗死、脑梗死；(3)严重内分泌代谢疾病、免疫功能障碍性疾病患者。根据患者选用连续性肾脏替代治疗时机分为A组(24h内，28例)和B组(24h后，21例)，两组性别、年龄、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 两组患者均采取常规治疗，针对性或经验性给予患者抗菌药物抗感染，止咳、化痰、排痰，维持水电解质和酸碱平衡，维持呼吸功能，加强营养支持等。A组患者在24h内进行连续性肾脏替代治疗，B组患者在24h后进行连续性肾脏替代治疗。选用GAMBRO血液置换机，透析膜面积为1.4cm2，置换液组成：0.9%氯化钠注射液3 000ml+注射用水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+5%碳酸氢钠注射125ml+10%氯化钾注射液10～20ml。动静脉内瘘，连接血液透析机，连续进行血液透析治疗8h～3d，如患者有出血倾向，不用抗凝剂。

1.3 观察指标 (1)疾病严重程度评定：治疗前、治疗24h，采用序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分评定两组患者疾病严重程度。SOFA评分：对患者呼吸、血液、肝脏、循环、神经、肾脏等方面进行评分，总得分越高表示疾病越严重[3]。APACHEⅡ：对患者体温、平均动脉压、呼吸频率、氧合指数等指标进行评分，得分越高表示疾病越严重[4]。(2)比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间。(3)比较两组患者多器官功能障碍、死亡发生率。

2 结果

2.1 两组疾病严重程度评定比较 治疗前，两组患者SOFA评分、APACHEⅡ评分比较无明显差异(P>0.05)；治疗24h，两组SOFA评分、APACHEⅡ评分与治疗前比较均下降，且A组患者下降程度更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组疾病严重程度评分比较分)

2.2 两组患者机械通气时间、ICU住院时间比较 A组患者机械通气时间和ICU住院时间均低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间比较

2.3 两组患者多器官功能障碍、死亡发生率比较 A组患者多器官功能障碍、死亡率均低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者多器官功能障碍、死亡发生率比较[n(%)]

3 讨论

重症肺炎为肺部致病菌感染所致，常见致病菌为细菌、病毒、寄生虫等，为感染控制不良所致，占临床肺炎约20%[5]。重症肺炎患者肺部感染严重，可继发引起全身炎症反应，对患者免疫功能、凝血功能、水电解质等均造成严重影响，炎症反应和应激反应可加重对重要脏器，如心、肾、脑等器官损伤，引起器官功能障碍，危及患者生命。研究指出，重症肺炎合并脓毒血症患者，机体炎症反应和应激反应较重，如不能抑制炎症反应可形成“炎症瀑布”反应，加重疾病发生和发展，影响患者预后[6]。临床研究指出，重症肺炎合并脓毒血症患者，在受到机体炎症反应影响情况下，极易引起肾功能损伤，进一步加重机体代谢障碍，加重炎症反应，影响患者预后[7]。

因此，临床中抑制炎症反应为治疗重症肺炎合并脓毒血症的主要方法，连续性肾脏替代治疗通过血液透析对血液系统中炎症因子、炎症介质有明显清除作用，对减轻机体炎症反应，维持水电解质和酸碱平衡有重要治疗作用[8]。但连续肾脏替代治疗为有创性治疗，在临床中应用存在一定局限性，一般需要根据患者病情变化情况实施。因此，在重症肺炎合并脓毒血症患者中实施连续性肾脏替代治疗时机临床中存在一定争议。本文结果得出，在重症肺炎合并脓毒血症患者中早期实施连续性肾脏替代治疗，可改善患者疾病严重程度，缩短患者治疗时间(P<0.05)。研究指出，重症肺炎合并脓毒血症患者早期机体内存在炎症反应，炎症反应可刺激炎症因子和炎症介质释放，加重炎症反应发生和发展[9]。因此，在重症肺炎合并脓毒血症患者中早期实施连续性肾脏替代治疗，可快速抑制机体炎症反应，控制患者病情。有学者以48h为时间节点分析连续性肾脏替代治疗在脓毒血症患者中治疗效果，得出48h以内实施连续性肾脏替代治疗患者预后明显优于48h以后治疗患者[10]。本研究结果得出，早期实施连续性肾脏替代治疗治疗患者多器官功能衰竭及死亡率明显下降(P<0.05)，进一步证实早期在重症肺炎合并脓毒血症患者中实施连续性肾脏替代治疗可改善患者预后。

综上所述，重症肺炎合并脓毒血症患者采取连续性肾脏替代治疗时间越早，患者预后越好。