炫彩成像在中心性浆液性脉络膜视网膜病变检查中的临床应用探讨

胡红梅 严吕霞 魏红霞 刘含军

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)，在临床上，是青壮年人群视力受损的一个主要病因。它主要表现为眼底黄斑区水肿或浆液性脱离。慢性CSC可发展为复发性或持续性神经上皮脱离，甚至可导致视网膜色素上皮萎缩。目前有多种检查方式对CSC患者进行临床诊断。自1950年代以来，眼底彩照(color fudus photography,CFP)已成为眼底疾病很重要的一项检查。它能客观记录和保存患者眼底病即时状况。荧光素眼底血管造影( fundus fluorescein angiography,FFA检查)能动态观察眼底视网膜和血管情况，能反映疾病的范围和程度。它能显示视网膜色素上皮的渗漏点以及视网膜下积液。相关光层析成像术( optical coherence tomography,OCT)检查能清楚的显示视网膜细微结构和病理变化，并能对视网膜积液进行定量分析。

随着视网膜成像模式的快速发展，2013年海德堡多波长炫彩成像(multicolor imaging,MCI)技术问世。它采用三束不同波长激光[820红激光(infrared reflectance,IR)、515绿激光(green reflectance,GR)、488蓝激光(blue reflectance,BR)]同时扫描视网膜浅层、中层、深层结构，在通过叠加以及伪彩技术，同时清晰显示视网膜的各个层面。炫彩技术自问世以来，获得了眼科医生的持续关注，并对其独特的成像不断进行探讨。已有大量文献报告[1-6]炫彩成像在各种视网膜及黄斑疾病的临床应用。因此本研究拟通过炫彩成像分析CSC的形态学特点，并比较炫彩图像和眼底彩照识别特征的能力。

资料与方法

一、对象

经过医院伦理委员会批准同意，选取2018年10月至2019年6月在我院眼科诊断为CSC的患者48例(48只眼)，其中男性36例，女性12例，年龄38～56岁,平均年龄(44.08±3.41)。所有患者均通过询问病史，裂隙灯检查以及散瞳眼底检查，眼前节检查正常，眼底检查显示黄斑区不同程度水肿，中心凹反光消失。所有患者均有不同程度的自觉症状，如伴有不同程度视力下降、视物变形、色觉改变等。所有患者均通过FFA及OCT检查确诊为CSC。急性CSC的诊断依据为6个月以内的病史以及OCT检查显示视网膜下积液和FFA检查显示视网膜色素上皮层的渗漏点。慢性CSC的诊断依据为病程时间超过6个月，FFA及OCT显示大范围视网膜色素上皮层功能障碍，伴或不伴视网膜下积液以及活动性的渗漏点[7，8]。排除标准：糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞、脉络膜新生血管、息肉样脉络膜血管病变、以及老年性黄斑变性。

二、方法

1.图像采集方法：所有入选患者均接受FFA及OCT检查，传统眼底彩照(日本Topcon公司))以及炫彩照相(Spectralis HRA Heidelberg Engineering)。所有检查项目均由同一有经验的医生完成。所有的检查结果由两位有经验的医生独立阅片，先查阅FFA及OCT图像，然后再查阅眼底彩照和炫彩成像照片，来发现解剖结构异常区域。两位医生有不同意见的地方通过公开讨论达成一致。

2.观察指标：为探索炫彩成像识别CSC特征的能力，我们选取视网膜下积液、渗漏点和视网膜色素上皮受损作为观察指标。

三、统计学分析方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析，使用描述性统计来记录这些观察指标在FFA图像、OCT图像、眼底彩照以及不同波长成像图片和标准炫彩图像上的阳性率。以FFA和OCT图像上发现观察指标的阳性率作为参照，计算出传统彩照和炫彩成像图像上发现病损的阳性率。以R×C卡方检验进行阳性率比较，如果存在差异，进一步采用卡方分割法进行两两比较，检验水准为0.05/4=0.0125。

结 果

一、CSC特征在多模式成像上的识别例数及识别率的统计学分析

以FFA和OCT检查上发现中浆的三个特征表现(视网膜下积液、视网膜色素上皮层的渗漏点、视网膜色素上皮病损)为金标准，统计特征表现在CFP、MCI、IR、BR、GR图像上的识别例数,对CSC特征在多模式成像上的识别率进行统计学分析。

1.视网膜下积液的发现率：在MCI、IR图像上视网膜下积液发现率高于CFP，采用卡方检验进行统计学分析(χ2=11.558,P<0.001;χ2=8,P=0.005)，具有统计学意义。

2.视网膜色素上皮渗漏点：MCI、IR图像上渗漏点的发生率高于CFP，采用卡方检验进行统计学分析(χ2=33.185，P<0.001;χ2=33.185，P<0.001)，具有统计学意义。

3.视网膜色素上皮病损发现率：在MCI、IR图像上视网膜色素上皮病损的发生率高于CFP，采用卡方检验进行统计学分析(χ2=22.827，P<0.001;χ2=19.975，P<0.001)，具有统计学意义。

二、CSC特征在多模式成像上的表现

表1 CFP、MCI、IR、GR、BR图像上CSC特征识别率的比较

本组病例在多模式成像检查中，能更有效识别渗漏点，显示视网膜下积液的范围和边界。见图1～8。

图1 48岁，男性。CSC患者的标准炫彩图，可见清楚的视网膜下积液(绿色圆圈部分)和渗漏点(红色箭头所指) 图2 IR图，清楚的视网膜下积液(低反射区域)和渗漏点(红色箭头所指) 图3 BR图，清楚的视网膜下积液(低反射区域) 图4 GR图，清楚的视网膜下积液(低反射区域) 图5 荧光造影早期图，可见视网膜渗漏点(红色箭头所指) 图6 荧光造影晚期图，可见渗漏点增强(红色箭头所指) 图7 传统眼底彩照图，隐约可见视网膜下积液范围(绿色圆圈部分) 图8 黄斑OCT图，可见视网膜下积液范围(红色色箭头所指)

讨 论

炫彩成像采用三种不同波长激光显示视网膜不同深度图像的细节。自炫彩成像问世以来，有大量文献对炫彩独特的成像进行探讨，对其图像的解读认识也不断加深。炫彩成像已广泛用于各种视网膜疾病及黄斑病变的临床应用。海德堡多波长炫彩成像技术在发现视网膜外界膜受损上，显著优于传统彩照[1]，在识别早期和晚期老年性黄斑变性的特征上,相比传统彩照也呈现出更好的敏感性[10]。炫彩成像较自发荧光和IR成像，能清晰的显示视网膜玻璃膜疣[9]。炫彩成像在识别老年性黄斑变性的地图状萎缩区域和眼底自发荧光显示出高度一致性[3]。而且炫彩成像能识别不同解剖深度的眼后段病变[11]。但是仅有少量文献研究报道炫彩成像识别CSC特征的能力。因此本文主要研究目的是描述中浆在炫彩图像上的特征改变，以及评估炫彩图像识别CSC的有效性。

我们的研究显示，通过FFA和OCT检查识别的视网膜下积液，视网膜色素上皮层渗漏点和视网膜色素上皮损害也能在炫彩成像上清晰显示，并且识别率显著高于传统彩照。传统彩照采用混合波长的普通光源，所获取的图像是视网膜各层的叠加图，不利于分辨细节。而炫彩成像通过三个特定波长的激光扫描视网膜，从而获取视网膜某一层面的结构图。 和传统彩照相比，炫彩成像可以提供更清晰、更稳定、更高分辨率的3D立体病灶。Tan[5]等也报道过炫彩成像比传统彩照能更直观的显示出CSC神经上皮层脱离的范围。Feng[11]等指出在OCT上发现的视网膜下积液的位置，在炫彩图像上也能清楚地发现视网膜隆起。Remky[12]等证实视网膜神经上皮层的脱离在IR图像上很容易显示出来。我们的研究证实，与传统彩照相比，在标准炫彩图像、IR、GR图像上，能有效地描绘出视网膜下积液的范围或边界。但在BR图像上，视网膜下积液的识别率却低于传统彩照。这可能是蓝光波长短，穿透能力弱，主要用于观察视网膜浅层结构，比如内界膜、视网膜神经纤维层和视网膜前膜等[5]。我们研究中有4例视网膜下积液在炫彩成像上没能识别出来。这可能与这4例CSC的视网膜下积液范围比较小，隆起度不明显有关。视网膜下积液越高，有积液区域和没积液区域对比的就越明显，在炫彩图像上显示边界范围就越清楚。

眼底荧光造影在许多视网膜疾病的诊断中起着十分重要的作用，尤其是在用于CSC的视网膜色素上皮层渗漏点上。我们的研究显示炫彩成像和IR图像，相比传统彩照，能更清楚的显示出视网膜色素上皮渗漏点和视网膜色素上皮病损处。在单色反射模式图像中，IR在识别渗漏点和视网膜色素上皮病损时，识别率最高。这些结果提示炫彩成像识别视网膜色素病变主要依靠IR成像。而蓝光仅仅只能到达视网膜表层，绿光可以显示视网膜中间层结构。这可以解释炫彩成像和IR为什么能较好的识别视网膜色素上皮渗漏点和视网膜色素上皮病损。光学相关断层扫描可以很容易的识别绝大多数的渗漏点处的视网膜色素上皮下积液或色素上皮脱离。因此，炫彩成像结合OCT，以无创的检查方式，可以提高CSC的精准诊断以及指导治疗。

但本研究也存在一些局限性。在做炫彩成像检查时，可能需要患者稍长的固视时间来获取三个分开的图像和叠加图像，因患者泪膜及光圈的影响，炫彩图像会产生一些非病变颜色的变化。眼科医生在解读炫彩图像时需要注意不同的病理变化和伪影。因此，在精确解读炫彩图像上的表现时，仍需结合临床检查和其他多模式的眼底影像技术。

综上所述，炫彩成像比传统彩照能更清晰的描绘出视网膜积液的边界或范围,能更有效的识别出视网膜下渗漏点。炫彩成像，尤其是IR成像，相比传统彩照，能更有效的识别出视网膜色素上皮层的异常改变。因此，炫彩成像可以更好的观察眼底结构，在检查CSC的多模式成像中发挥更大的价值。