玻尿酸隆鼻致眼球萎缩1例

朱丹 袁洪锋

作者单位：400042 重庆，陆军军医大学大坪医院(陆军特色医学中心)眼科

患者女性，19岁。因“鼻根部注射玻尿酸后右眼视物不见7 h”来我院就诊。患者7 h前在医美诊所使用长针从鼻翼处进针至鼻根部注射玻尿酸隆鼻，注射后数秒即出现右眼视物不见，注射者给予鼻根部多部位皮下注射玻尿酸酶，患者右眼视物不见仍未好转，遂来我院急诊就诊。查体见：右眼光感，光定位不准，上睑完全下垂，平视时睑裂宽度为0，上下眼睑皮肤青紫(图1 A)，眼球固定，结膜血管扩张，角膜轻度水肿，前房浅，瞳孔直径约6 mm，对光反射消失，晶状体透明，眼底见视盘颜色苍白，动脉细，搏动消失，血流呈节段状，后极部视网膜苍白水肿，右眼眼压30.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初步考虑诊断为“右眼视网膜中央动脉阻塞”。当即给予硝酸甘油舌下含服，右眼前房穿刺降眼压，穿刺时发现右眼前房浅，仅少量房水流出，球后注射硫酸阿托品，并给予眼球按摩，治疗后患者自觉右眼视力稍提高，查体右眼视力眼前手动。继续给予扩管，低流量吸氧等治疗。入院第2日，检查发现患者右眼光感，眼睑淤血肿胀，结膜水肿脱出，角膜水肿，前房极浅，虹膜表面出血(图2 A)，瞳孔散大约5 mm，对光反射消失，眼底窥不清。眼压：42.1 mmHg。行前节相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查发现右眼晶状体虹膜隔前移，前房极浅(图2 B)。局部使用阿托品眼膏，碘必殊眼膏，全身及局部使用降眼压药物。入院第3日，检查发现患者右眼结膜进一步脱出于睑裂，角膜水肿加重(图1 B)，后弹力层皱褶，眼压T+1。眼部B型超声提示右眼脉络膜脱离。眼眶MRI检查：右眼周围软组织肿胀，右侧眼球后方见弧形长T2信号，提示右眼眶炎性改变可能。头颅MRI检查未见明显异常。根据患者病史、眼球前后段及眼眶组织缺血症状，结合辅助检查诊断：右眼眶梗死综合征。全身使用甲强龙500 mg/日冲击治疗。入院第10日，检查发现患者鼻根部及额部花斑状皮下淤血好转，右眼已无光感，上睑下垂，睑裂宽约4～5 mm，眼睑肿胀好转，残留淤血，眼球向各方位运动约10°～20°，结膜脱出好转(图1 C)，角膜混浊水肿，前房积血，右眼眼压Tn。

出院后1个月，患者来复查时，发现患者右眼无光感，眼球轻度萎缩，结膜充血，角膜透明，虹膜萎缩，完全后连粘，晶状体混浊(图2 C)，眼底不可见，右眼眼压T-1。B型超声见视网膜脉络膜脱离，眼球壁增厚(图2 D)。出院后2个月来复查，右眼球萎缩更明显(图1 D)。

图2 患者入院前后眼前节及OCT和B型超声检查所见

图1 患者入院前后外观所见

A示入院时外观照，见右眼完全上睑下垂，鼻根部及眼睑皮肤青紫；B示入院第3天外观照，见右眼结膜脱出于睑裂，角膜混浊水肿；C示入院第10天外观照，见右眼平视时睑裂宽约4～5 mm，眼睑及鼻根，额部少量淤血；D示出院后2个月外观照，见右眼球明显萎缩变小

A示入院第2日裂隙灯前节照相，见右眼结膜水肿，角膜混浊，前房极浅，虹膜出血，瞳孔散大固定约5 mm；B示入院第2日前节OCT，见晶状体虹膜隔前移，虹膜紧贴角膜内皮；C示出院1个月前节照，见右眼虹膜萎缩，后粘连，晶状体混浊；D示出院1个月眼部B型超声检查，右眼视网膜脉络膜脱离

讨论：面部血运丰富，血管间吻合是普遍现象。外鼻部血供主要来源于面动脉和眼动脉，面动脉分出鼻外侧动脉、上唇动脉及内眦动脉，内眦动脉为面动脉的终末支，与同侧眼动脉分出的鼻背动脉相吻合，供应鼻根及鼻背[1]。行填充术时，若注射层次不正确，透明质酸可直接注射进入这些终末动脉，从理论上讲，面部任何部位的注射物都有可能逆流入眼动脉系统，甚至进入颈内动脉至颅内，有相关文献报道注射玻尿酸导致急性脑梗死的病例[2，3]。

本例患者入院时眼底检查见整个视网膜苍白缺血，黄斑区呈蜡黄色，未见“樱桃红斑”，说明脉络膜血管无血供。球结膜水肿，角膜混浊水肿，前房出血，考虑急性眼前段缺血。患者入院第2天，虹膜几乎紧贴角膜内皮，前房基本消失，眼压高，考虑缺血导致睫状体水肿前旋，晶状体虹膜隔前移，从而导致睫状环阻滞性青光眼的发生。此外，患者右眼眼球固定，上睑下垂，说明供应眼外肌、提上睑肌的血供受阻。一般情况下，眼动脉及其分支是营养眼眶组织的唯一血管，因此，本例患者考虑玻尿酸栓子引起眼动脉主干(或者大分支)血管阻塞导致的眼眶梗死综合征，从而引起一系列症状。眼眶梗死综合征：较为罕见，眼眶梗死综合征引起的眼缺血综合征可导致眶内及球内组织缺血，包括眼眶疼痛，伴有眼内炎及低眼压的眼前后节缺血，眼肌瘫痪，上睑下垂，以及角膜感觉减退，累及整个眼眶[4]。与既往报道类似[5]，本例患者上睑下垂及眼球运动在后期部分恢复，但视力丧失无法避免，且最终因缺血引起房水分泌功能障碍等原因导致眼球萎缩。

玻尿酸作为注射美容的材料已广泛应用，局部注射后引起视网膜中央动脉阻塞导致失明的病例已有多例报道，但最终引起眼球萎缩是较为罕见的。求美者多为年轻女性，发生如此严重的并发症不仅影响视功能，更影响外观，将美容变“毁容”，对患者身心造成巨大的创伤。为了预防此类情况的发生，首先应该严格规范注射从业者资质；其次要求注射者全面掌握面部血管的解剖结构 ，提高操作水平 ；再次在术前需向患者充分告知可能有不可逆转的风险发生 ；最后在注射过程中有任何意外发生时 ，应立刻意识到动脉栓塞的可能 ，及时实施有效治疗措施 。