视网膜大动脉瘤致玻璃体积血1例

王运昌 李荣荣 邵长亮 蔡祎 许建锋

作者单位：054000 邢台，河北省眼科医院

患者女性，61岁。因左眼突然眼前黑影3 d于2019年6月24日就诊于河北省眼科医院。患者既往否认高血压及糖尿病病史。眼部检查：右眼视力0.8，矫正1.0；左眼视力眼前手动，矫正不提高。右眼眼压12.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压：11.2 mmHg。右眼眼前节及眼底检查未见明显异常；左眼结膜无充血，角膜清，瞳孔圆形，直径约4 mm，直接及间接对光反应迟钝，晶状体透明，玻璃体腔可见致密积血，眼底窥不入。影像学检查：头颈CTA示：双侧颈内动脉后交通处突起，必要时DSA，除外动脉瘤；左侧椎动脉末段纤细。初步诊断：左眼玻璃体积血。

患者于2019年6月27日行左眼玻璃体切除术，切除玻璃体积血后见视盘颜色淡红，术中发现视网膜动脉颞下分支局限性膨隆扩张，相应区域视网膜下可见暗红色出血，约2.5 PD大小，黄斑区视网膜水肿，行玻璃体腔康柏西普注射。术中明确诊断：左眼视网膜大动脉瘤，术后第3天行相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查，黄斑区神经上皮层液性脱离，层间可见中等量硬性渗出(图1)；术后第7天复查OCT，黄斑区神经上皮层脱离略减轻，脱离范围减小，层间渗出明显减少(图2)。嘱患者出院后复查待网膜下积血吸收后行颞下局部网膜光凝治疗。

图1，2 患者术后OCT检查所见

讨论：该患者以不明原因玻璃体积血入院，既往否认高血压、糖尿病等系统性疾病，术前影像学检查提示：颈内动脉血管畸形。术中切除积血后明确出血原因：为视网膜大动脉瘤破裂致玻璃体积血，同时伴有视网膜下出血，随即术中行玻璃体腔康柏西普注射减轻黄斑水肿、渗出。术后第3天、第7天两次复查OCT、显示黄斑区水肿、渗出减轻。

视网膜大动脉瘤主要发生于视网膜动脉二、三级分支处，表现为视网膜动脉管壁的局限性扩张，发生于黄斑区视网膜大动脉瘤会导致黄斑水肿、渗出[1]，部分患者瘤体会突然发生破裂，导致视网膜内、下及视网膜前出血，甚至突破内界膜进入玻璃体腔，视力急剧下降。传统观点认为：多数视网膜大动脉瘤转归是血栓形成及纤维化。在其未破裂时可行激光治疗，使其异常扩张的动脉管壁硬化和部分血栓形成从而减少黄斑区渗出[1]。视网膜大动脉瘤破裂导致的黄斑前致密出血可行Nd:YAG、氩和氪激光治疗[2]，对黄斑区包裹性出血的边界、隔膜组织(视网膜内界膜、玻璃体后界膜)进行爆破使积血引入玻璃体腔加速其吸收，亦可行注气移位术实现玻璃体后脱离使血弥散入玻璃体腔，然后注射组织纤溶酶原激活物(r-tPA)或是行玻璃体切除术以清除积血[3]。针对于激光治疗有可能诱发视网膜牵拉、加剧视网膜渗出等问题，玻璃体腔抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗对于视网膜大动脉瘤周围液体及脂质渗出导致的黄斑水肿是有效的[4]。玻璃体腔注射抗VEGF药物会使黄斑水肿、黄斑下出血吸收和视力提升，其机制可能是当局部缺血缺氧加剧时，VEGF水平便会上调，继而会导致血管通透性增加、动脉扩张继而导致黄斑水肿及硬性渗出，抗VEGF会使血管收缩，减少黄斑区渗出及水肿以及使血栓纤维化及凝结达到平衡，从而使黄斑下出血的吸收[5]。

在本例中，视网膜大动脉瘤引起的黄斑区出血渗出行玻璃体腔抗VEGF治疗是有效的，但仍需大量病例长期随访来确认其临床有效性及安全性。