CYP2C19基因多态性与症状性颅内动脉狭窄不同支架植入术疗效的相关性研究①

杨万敬

(洛阳市第三人民医院神经外科，河南 洛阳 471002)

症状性颅内动脉狭窄(symptomatic intracranial artery stenosis,sICAS)是神内常见现象之一，多因动脉粥样硬化所致，狭窄动脉供血区发生缺血，患者出现相应症状；根据狭窄动脉位置及缺血情况不同，可分为短暂性脑缺血发作(transient ischem ic attack,TIA)和缺血性脑卒中(ischemic stroke)[1]。在我国，50%以上的TIA和33%～50%脑卒中患者存在sICAS，且以中老年人多见，近年研究发现存在sICAS在患者中日渐年轻化[2]。抗血小板或抗凝治疗等保守治疗已不能阻挡sICAS进程，缺血性脑卒中发生率居高不下；随着医学技术的不断发展，颅内血管介入治疗逐渐出现并得到推广，具有安全性高、创伤小、疗效良好等优点，血管内支架植入术是其重要方法之一，但植入血管及支架类型不同，其疗效不尽相同；尽管如此，支架植入术对血管内皮的损伤仍不容忽视，易造成血栓，造成二次损伤。花生四烯酸是人体心脑血管系统重要活性物质的前体，而细胞色素酶P450 (cytochrom P450,CYP450)与其代谢密切相关，故可认为细胞色素酶P450在心脑血管疾病的发生发展中占有一定地位。CYP2C19是细胞色素酶P450家族的重要一员，与症状性颅内动脉狭窄患者氯吡格雷反应性相关，但与不同支架植入术疗效是否相关尚不清楚[3]。为此，本研究选取2010-10～2018-09于洛阳市第三人民医院行症状性颅内动脉狭窄支架植入术的97例患者作为研究对象，探讨CYP2C19基因多态性与症状性颅内动脉狭窄不同支架植入术疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选标准，纳入标准：①参照华法令-阿司匹林症状性颅内动脉病变(WASID)诊断标准[7]，狭窄程度符合中度(50%～69%)和重度狭窄(70%～99%)，且需要植入术者，其测量方法参考缪中荣主编[4]《缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用》，认为狭窄程度(%)={1-(狭窄管径/正常管径)}×100%(狭窄管径为狭窄程度最严重部位动脉直径；正常管径是近端正常动脉的直径)。②年龄18～80岁，有自主意识者；③依从性良好者；④患者及家属均签署知情同意书者。排除标准：①术前头颅核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)检查提示为新鲜脑梗死；②ABCD3-I评分[5]≥8分者；③其它严重心脑血管疾病者和恶性肿瘤者；④凝血功能障碍者；⑤在本研究期间参加其他临床研究者；⑥孕妇和哺乳期者。

在遵循以上入选标准的基础上，选取2010-10～2018-09于洛阳市第三人民医院行症状性颅内动脉狭窄支架植入术的97例患者作为研究对象，根据支架类型不同分为两组：其中Winspan支架组45例，Apollo支架组52例。Winspan支架组：男20例，女25例；年龄(48.12±6.17)岁；颅内动脉狭窄程度(78.175.14)%；ABCD3-I评分(1.15±0.24)分；Applo支架组：男23例，女29例；年龄(49.23±6.52)岁；颅内动脉狭窄程度(77.82±5.37)%；ABCD3-I评分(1.33±0.28)分。两组在性别、年龄、颅内动脉狭窄程度及ABCD3-I评分等临床资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CYP2C19基因多态性的检测

标本采集及处理:在所有患者手术前，采用EDTA抗凝管采血3mL，充分混匀，3000r/min离心5min，取上清，-80℃冰箱保存，待标本全部集齐一起检测。基因芯片法检测CYP2C19基因类型:采用基因芯片法检测CYP2C19基因类型，试剂盒(国食药监械(准)字2009第3400723号)购自上海百傲科技有限公司，具体操作流程参考试剂盒操作说明书，包括DNA抽提、加样、PCR扩增、杂交及检测，最后根据检测结果得出报告，所有步骤均有专业人员进行操作。人CYP2C19基因主要包括两个位点*2G681A和*3G636A，3个基因型：野生型(*1/*1)、突变杂合型( *1/*2、*1/*3)和突变纯合型( *2/*2、*2/*3、*3/*3 )。

1.2.2 治疗方法

①术前抗凝：嘱所有患者于术前3～5d开始口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。②术前准备：于术前8h开始禁食禁水，嘱患者躺于手术台上，同时给予全麻。③血管支架植入术：采用改良Seldinger穿刺法完成股动脉穿刺，后置入6F动脉鞘和6F导引导管，在DSA引导下沿微导丝将所选支架置入狭窄区域的合适位置释放支架；其中Winspan支架组给予自膨式颅内专用Winspan支架，而Apollo支架组给予球囊扩张式颅内专用Apollo支架。④术中静滴肝素以保证患者凝血时间为正常水平的2.0～2.5倍(起始剂量3000～4000Uh，每隔1h减半直至手术结束)，同时密切监测生命体征。⑤术后立即进行DSA复查，了解狭窄血管血流改善情况，并进行记录；同时进行短期抗凝(低分子肝素钙5000U，1次/12h)，维持3d。⑥术后长期抗血小板聚集：阿司匹林300mg/d，3个月后减为100mg/d，维持终生；氯吡格雷75mg/d，6个月～1年后停止；阿托伐他汀钙片20mg/晚，维持终生。

1.2.3 随访

对所有患者均进行随访，2020年5月截止(本研究相关或所致死亡)，共20个月，随访方式主要包括微信、电话、门诊及再次入院复查等形式，详细记录患者颅内动脉狭窄情况、脑卒中发生情况及相应的美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIH Stroke Scale,NIHSS)[6]和生存情况。

1.2.4 判断方法

手术成功的判断方法：参考WASID法[7]认为残余狭窄血管≤50%即为成功；术后狭窄>50%认为再狭窄；TIA：神经相关并发症但在24h内可完全恢复；小卒中：神经功能恶化，NIHSS评分增加≤4分，但无失语或偏盲；大卒中：神经功能恶化，且NIHSS评分增加>4分，同时发生失语或偏盲。

1.2.5 观察指标

疗效主要分为近期疗效和中远期疗效，前者包括1个月内狭窄的缓解程度及相关并发症；中远期疗效包括1个月以上至事件终点之间再狭窄情况、相关并发症及生存情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组CYP2C19基因分布情况比较

在97例患者中，CYP2C19基因分布的总体情况为*1/*1有34例(35.05%)；*1/*2;有38例(39.18%)；*1/*3有10例(10.31%)；*2/*2 有11例(11.34%)；*2/*3;有2例(2.06%)；*3/*3有2例(2.06%)；其对应*1、*2和*3实际频数是59.80%、31.96%和8.24%。CYP2C19 *1、*2和*3等位基因实际频数和理论频数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，符合遗传学Hardy-Weinberg平衡实验，说明本研究中患者基因遗传平衡。其中野生型34 例，突变杂合型48例，突变纯合型15例。在Winspan支架组中，野生型22例(48.89%)，突变杂合型14例(31.11%)，突变纯合型9例(20.00%)；在Apollo支架组，野生型12例(23.08%)，突变杂合型30例(57.69%)，突变纯合型10例(19.23%)；两组在野生型和突变杂合型中比较差异有统计学意义(P<0.05)，在突变纯合型中比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组CYP2C19基因分布情况比较

2.2 两组再狭窄及并发症情况比较

所有患者均顺利完成手术，Winspan支架组近期再狭窄率及相关并发症发生率明显低于Apollo支架组，差异具有统计学意义(P<0.05)；但在中远期情况比较中两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组再狭窄及并发症情况比较

2.3 两组生存率比较

至随访结束，Winspan支架组12例死亡，生存率为73.33%(33/45)；Apollo支架组4例死亡，生存率为92.31%(48/52)；Winspan支架组生存率明显低于Apollo支架组(χ2=5.994，P=0.014)。见图1。

图1 两组生存率比较

2.4 CYP2C19基因类型与近期再狭窄及并发症情况的相关性分析

经Spearman法分析得知，患者再狭窄及并发症的发生与CYP2C19基因类型均呈显著正相关(r=0.814,P<0.05;r=0.905,P<0.05)。见表3。

表3 CYP2C19基因类型与近期再狭窄及并发症情况的相关性分析

经Spearman法分析得知，ra=0.814,rb=0.905。

2.5 影响患者生存的COX回归分析

经COX回归分析得知，术前狭窄动脉位置、术后再狭窄情况及CYP2C19基因类型是影响颅内动脉狭窄患者术后生存的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响患者生存的COX回归分析

3 讨论

人CYP2C19基因位于第10号染色体q24.1-q24.3，主要包括5个内含子和9个外显子；其作为药物代谢酶基因，在发挥药物疗效上扮演重要角色，从而成为影响疾病疗效的重要因素。有研究发现，相同药物在不同患者的相同疾病中药效各不相同，是因为CYP2C19 基因具有不同类型[8]。CYP2C19的基因多态性与癫痫患者丙戊酸、消化性溃疡患者质子泵抑制剂药物浓度等密切相关，近年心血管患者对氯吡格雷的抵抗作用也是因CYP2C19基因多态性所致，CYP2C19基因多态性检测可作为临床上脑血管缺血性卒中和急性冠脉综合征患者药物疗效的风险预测因子[9]。CYP2C19基因主要分为野生型、突变杂合型和突变纯合型三种类型，其中野生型患者药物临床疗效优于其它两者[10]。

在本研究中，Winspan支架组和Apollo支架组在野生型和突变杂合型比较中有明显差异，但在突变纯合型比较中无差异。Winspan支架组近期再狭窄率及相关并发症发生率明显低于Apollo支架组(P<0.05)，但在中远期情况比较中两组差异无统计学意义(P>0.05)；提示支架类型是影响颅内血管狭窄近期再狭窄和并发症发生的重要因素，但这是否与CYP2C19基因类型相关？顺着此猜测，完成以下研究。经Spearman法分析得知，患者再狭窄及并发症的发生与CYP2C19基因类型均呈显著正相关，野生型发生率最低，证实了猜测。这是因为CYP2C19野生型患者为代谢敏感型，可以针对不同

支架产生及时反应，减少支架植入对血管损伤，从而降低再狭窄率及并发症发生率；这与许斌[11]等学者部分研究结果基本一致，提示CYP2C19基因多态性还可以作为药物代谢以外其它因素影响血管性疾病的疗效，具有一定的创新性。此外，本研究通过追踪患者生存情况及危险因素COX分析得知，术前狭窄动脉位置、术后再狭窄情况及CYP2C19基因类型是影响颅内动脉狭窄患者术后生存的独立危险因素，提示做好术前检查，明确血管狭窄情况，避免发生再狭窄，是保证颅内动脉狭窄患者生存情况的重要因素，CYP2C19基因类型术前检测也可作为预估患者疗效的关键因素，从而保证针对不良事件时可及时进行处理；这与刘浙波[12]等学者部分研究结果基本一致，具体机制仍需继续探讨。

综上认为，不同支架类型血管植入术治疗症状性颅内动脉狭窄的近远期疗效存在一定差异，与CYP2C19基因类型相关。