接种23价肺炎及流感疫苗在老年糖尿病患者中的效果及安全性评价①

李丹丹，杨亚兰

(深圳市罗湖区中医院内科，广东 深圳 518000)

流感病毒及肺炎球菌是引发呼吸道感染性疾病的主要病原体，人体感染后往往引发支气管炎、肺炎甚至重症肺炎，给患者身体健康、生命安全带来极大的威胁[1,2]。老年人是流感病毒和肺炎球菌感染的高危人群，尤其对于老年糖尿病患者而言，由于机体代谢紊乱、免疫功能下降等原因，极易发生呼吸道感染等并发症。有资料显示[3]，糖尿病患者因流感或肺炎导致住院的发生率是健康人群的6倍，且感染后的死亡率是健康人群的3倍，且这一数值在老龄化社会的加速发展下逐年上升。针对于此，国内外诸多研究指出[4,5]，在接种流感疫苗或肺炎球菌疫苗后糖尿病患者发生呼吸道感染的风险明显降低，普遍认为，疫苗接种是最具成本效益的预防糖尿病患者呼吸道感染的手段。但在实际临床工作中，糖尿病患者接种流感疫苗和肺炎疫苗的人数较少，主要是因为对接种疫苗后的效果及可能产生的不良反应存在不确定性。为此，本研究以2018-07～2019-06纳入的179例老年糖尿病患者为研究对象，探讨了接种23价肺炎疫苗(PPV23)及流感疫苗的效果及安全性，为卫生行政管理部门、医疗机构和患者提供具有借鉴意义的参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-07～2019-06深圳市罗湖辖区的179例老年糖尿病患者为研究对象，将单独接种了流感疫苗或肺炎疫苗的104例患者设为单独组，将联合接种了流感疫苗和肺炎疫苗的75例患者设为联合组，同期选取了80例未接种疫苗的老年糖尿病患者作为参照组。纳入标准：(1)均符合2019年美国糖尿病协会(ADA)推荐的糖尿病诊断标准[6]；(2)年龄≥60岁；(3)男女不限；(4)家属及患者对接种注意事项知情同意，自愿接种；(5)病史资料齐全。排除标准：(1)精神病或严重意识障碍症的患者；(2)存在沟通、理解力障碍的患者；(3)近5年内接种过流感疫苗或PPV23者；(4)存在全身性感染或免疫缺陷疾病者；(5)心脏、肝脏、血液、脑等重要器官或系统合并严重疾病者；(6)依从性差。单独接种组中男61例，女43例；年龄60～75岁，平均(66.34±3.15)岁。联合接种组中男42例，女33例；年龄61～77岁，平均(67.41±3.22)岁。参照组中男46例，女34例；年龄60～78岁，平均(67.53±3.37)岁。3组患者性别、年龄等基线资差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究已获得我院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

遵循知情同意、自愿的原则，单独组的患者在本辖区预防接种点接种流感疫苗或者肺炎疫苗，联合组患者在本辖区预防接种点接种流感疫苗和肺炎疫苗，参照组不接受任何疫苗的接种。接种方法：(1)PPV23接种：PPV23疫苗由默沙东生产，接种前评估患者健康情况，并测量体温。将疫苗充分摇匀，对患者左上臂三角肌处进行常规消毒后，以一次性2mL无菌注射器进行肌肉注射0.5mL。(2)流感疫苗接种：流感疫苗由赛诺菲巴斯德生产，接种前评估患者健康情况，并测量体温。将疫苗充分摇匀后，对患者右上臂三角肌处用酒精进行局部常规消毒，以预填充式注射器进行肌肉注射0.5mL。二者可同时接种，按照上述接种方式在不同部位注射即可，同时要求所有患者注射完后在接种点滞留30min，无不良反应后可自行离去。

1.3 观察指标

效果评价：随访3组患者1年时间，并记录随访时间内呼吸道感染率、感染病死率、感染症状持续时间、因感染发作住院次数以及住院时间。

安全性评价：记录患者接种后30d内不良反应的发生情况，参考《实用疫苗学》[7]中的判断方法及标准进行判定，主要包括急性过敏反应、疼痛、局部红肿、高热、头痛头晕、皮疹、乏力、肌肉酸痛、消化道反应等，对于存在不良反应的患者应当及时予以门诊处理和随访，直至完全转归。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者感染情况及感染病死率比较

随访时间内，参照组有49例患者发生呼吸道感染，感染率为61.3%。单独组有41例患者发生呼吸道感染，感染率为39.4%，联合组有15例患者发生呼吸道感染，感染率为20.0%，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。参照组、单独组、联合组患者感染病死率分别为6.3%(5/80)、4.8%(5/104)、1.3%(1/75)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者感染情况及感染病死率比较[n(%)]

2.2 3组呼吸道感染患者症状持续时间、住院次数、住院时间比较

联合组呼吸道感染患者症状持续时间、住院次数、住院时间均低于单独组和参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组呼吸道感染患者症状持续时间、住院次数、住院时间比较

2.3 患者接种后30d内不良反应的发生情况比较

联合组患者接种和30d内不良反应发生率为13.3%(10/75)，高于单独组患者接种后30d内不良反应发生率10.6%(11/104)，但二者差异无统计学意义(P<0.05)，且两组发生不良反应的患者在后续随访过程中均得到完全转归，对接种疫苗未产生明显的影响。见表3。

表3 患者接种后30d内不良反应的发生情况

3 讨论

新世纪以来，我国已逐渐全面进入老龄化社会，因人口老龄化带来的疾患负担也越来越严重。呼吸系统疾病是老年糖尿病患者常见的并发症及致死因素之一，有学者指出[8]，由于吸烟、空气污染、老年人群呼吸道防御功能下降等原因导致呼吸系统疾病的临床发病率及死亡率一直高于不下，尤其是该疾病治愈效率低，容易反复发作，严重影响老年糖尿病患者的日常生活质量和生命安全。糖尿病是一种由于胰岛素不足或胰岛素的细胞代谢缺陷而引发的葡萄糖、脂质代谢紊乱的综合征，这类患者往往由于身体免疫力大幅下降而极易感染肺炎球菌及流感病毒，从而导致病情进一步恶化[9,10]。目前，关于呼吸系统疾病的临床治疗方法以抗感染、止咳平喘等对症治疗为主，但疗效欠佳、复发率高，特别是随着肺炎球菌的耐药性在世界范围内越来越广泛，在一定程度上增加了治疗难度，影响患者预后。因此，如何采取更好的方式预防老年糖尿病患者发生呼吸系统疾病是社会各领域需要关注的重点问题。

有报道指出[11,12]，接种肺炎疫苗对肺炎球菌感染性疾病如肺炎、脑膜炎、菌血症等具有明显的预防作用，且预防糖尿病患者发生呼吸道感染的效果高达84%。另外，曾雪红等[13]学者认为，由于流感病毒感染后也可能引发继发性肺炎，因此建议糖尿病患者在接种肺炎疫苗的同时也接种流感疫苗，以降低呼吸道感染几率。但是，老年糖尿病患者接种流感和肺炎疫苗的意愿受感知疫苗接种的有效性、安全性、并发症、年龄等因素的影响，导致自愿接种率不高。在2018年6～9月，本研究团队对深圳市罗湖区225例老年糖尿病患者流感和肺炎疫苗接种意愿调查中发现，其中仅有152例表示愿意免费接种流感和肺炎疫苗，占比仅为67.6%[14]。根据调查结果，笔者认为，除了通过流感和肺炎球菌疫苗接种宣传工作提高老年糖尿病患者的认知能力以外，更应该以客观、科学的数据证实接种流感和肺炎球菌疫苗的效果以及安全性。

在本项研究中，单独组老年糖尿病患者仅接种肺炎疫苗PPV23或流感疫苗，联合组老年糖尿病患者同时接种肺炎疫苗PPV23和流感疫苗，参照组老年糖尿病患者不接种疫苗，通过随访3组患者1年时间发现，联合组患者呼吸道感染率低于单独组和参照组(P<0.05)，且联合组呼吸道感染患者症状持续时间、住院次数、住院时间均低于单独组和参照组(P<0.05)，证实了流感疫苗和肺炎疫苗联合接种不仅可显著降低呼吸道感染发生率，同时对于已感染的患者有利于提高治疗效率，减少住院次数和住院时间，这与钟荣秋等[15]和胡正荣等[16]研究结果相似。分析其原因可能在于：PPV23中含有23种高纯度、高侵入性的费用链球菌荚膜多糖，接种后可在机体内产生免疫应答，产生抗体的抗体可达5年，同时注射流感疫苗后产生的抗体可维持1年左右，二者联合接种可发挥叠加保护作用，通过联合抵抗流感病毒及肺炎球菌的入侵降低呼吸道感染风险。自2016年起，深圳市开始为60岁以上的老年人群体免费接种流感及肺炎球菌疫苗，但对于糖尿病老年患者以及家属而言，对接种流感和肺炎疫苗仍然心存芥蒂，担心引发严重的不良反应。本研究结果表3显示，单独接种和联合接种后30d内发生的不良反应分别为10.6%和13.3%(P>0.05)，且所有不良反应患者在随访中得到完全转归，提示不管是单独接种或是二者联合接种，均具有良好的安全性。在国内的一项针对流感疫苗和PPV23肺炎疫苗接种的安全性评价研究中，何奔等[17]学者通过观察454例受试者在接种后30d内的表现指出，不同性别、不同年龄、无论是否合并慢性疾病在单独或联合接种流感疫苗、PPV23肺炎疫苗中均是安全的、可耐受的。

综上所述，对老年糖尿病患者联合接种流感疫苗和肺炎疫苗可有效降低呼吸道感染风险，减少住院次数及住院时间，且接种安全性良好，建议在本辖区进行推广实践应用。