医师职业核心素养视阈下的医患沟通障碍分析

陈孝春，陈先建，赵淑珍，林欣欣，吕一军

温州医科大学，浙江 温州 325035，1.第二临床医学院；2.公共卫生与管理学院；3.马克思主义学院

医患关系是最重要的人际关系之一，有效沟通是良好医患关系的基础，医患沟通障碍是影响医患关系的关键要素[1]。有研究更是将医患沟通障碍的深层次诱因归结为双方的认知与期待的差异[2]。医师是实现医疗服务质量提升的关键人物[3]，以合格医师应具备的关键职业能力和综合解决问题的能力为视角，探讨医患沟通障碍成因和对策将利于指导和激励医师能力培养，改善与之相关社会医疗支持系统。

根据唐小俊[4]的研究，职业核心素养是关键的职业能力和必备的职业情操与人格品性，是综合运用跨学科、跨领域知识、技能、方法以及调动各种情感态度价值观综合解决问题的能力。很大程度 上，医患双方对合格医师职业核心素养认知和期待的差异反映了二者对于合格医师应具备的职业能力以及能够提供的医疗服务质量的不同的认识、期待与要求，它是医患关系中最受关注的问题之一，是影响医疗实践中医患关系走向的重要内容[5]。本研究分层随机选取浙江省内各级医院中医院管理人员、医师、医技辅助人员、护士群体作为医方样本，患方为患者本人作为研究样本，通过研究医患关于合格医师职业核心素养的认知与期待之间差异的成因及调试途径，促进和谐医患沟通与和谐关系的构建。

1 对象和方法

1.1 对象 2019年7—9月，对浙江省各地市20家医疗机构的医务人员和患者进行调研。采用分层随机抽样法，即先按照地区、医疗机构级别进行分层，再根据医患角色、医务人员职务、职称、专业等抽样调查者为研究对象。回收医务工作者合格问卷443份，包括医院各级管理干部41份、医师163份、医技辅助人员97份和护士142份。回收患者合格问卷400份，包含男151名，女249名；学历高中以下、高中和高中以上，分别为196、88、116人；就诊医院等级分别为三甲192名、三乙43名、二甲76名、二乙34名和其他乡镇社区医院55人；门急诊271名和住院患者129名。

1.2 方法

1.2.1 调查方法：向参与调查的医院各指派事先经过严格系统培训的调查员，回答调查问卷时要求被试者意识清楚且有合作愿意。被调查者通过手机扫描微信二维码进行问卷无记名填写。

1.2.2 “医患双方就合格医师职业核心素养的认知与期待问卷”的编制：以国际医学教育组织制定的全球医学教育最低标准为导向，借鉴黄涔等[6]关于临床医师岗位胜任力的有关研究成果，结合业内专家咨询，设计初始问卷，并在预调查的基础上对初始问卷进行完善修正。根据各条目间相关重要性的标度，通过向专家发放问卷，并对各专家关于各层级和相关评价指标的判断矩阵，进行层次单、总排序和一致性检验，最后对所有专家的权重结果进行合成，确定一级和二级指标。采用Likert 5点量表尺度计分。

采用SPSS22.0软件对量表进行相关信效度检测，量表总体Cronbach α信度系数为0.90，各维度Cronbach α信度系数为0.81～0.92，提示本研究所采用的调查量表具有较好的信度；KMO值等于0.86，巴特利特球形检验显示P=0.008；使用Amos21.0软件对量表进行了验证性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA），结果发现：①拟合优度卡方值与自由度的比值（χ2/df）=2.605；②近似误差均方根（root mean square error of approximation， RMSEA）=0.045；③标准化残差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）=0.039；④拟合优度指数（goodness offit index，GFI）=0.903、规范拟合指数（normal fit index，NFI）=0.901、增量拟合指数（incremental fit ind ex，IFI）= 0.907、比较拟合指数（comp arative fit ind ex，CFI）=0.907。最后，结构效度检验显示：AVE数值位于0.518～0.698之间，CR数值位于0.901～0.954。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医患双方就医师职业核心素养的认知与期待的比较 患方对职业价值伦理、医学基础知识、群体健康和卫生系统的期待高于医方认知，差异有统计学意义（P＜0.05），患方对临床技能的期待低于医方认知程度，差异有统计学意义（P＜0.05），医患双方在沟通技能、批判性思维和研究、信息管理方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 医患双方就医师职业核心素养一级指标比较

2.2 医患双方就医师职业素养二级指标比较 在临床技能的二级指标中，医患认知与期待的具体差异主要体现在病史采集和病历书写上（P＜0.05）。在职业价值伦理的6个二级指标中，医患在除熟悉人文科学与社会科学的知识指标外的其余5个二级指标上均存在差异，且患方具有相对较高的认知与期待（P＜0.05）。在医学基础知识所涉及的4项二级条目中的差异均有统计学意义（P＜0.05），且每个二级指标在总体上患方的得分高于医方。在群体健康和卫生系统的5个二级指标中，有4项的差异存在统计学意义（P＜0.05），且总体上患方的期待值高于医方的认知得分。见表2。

3 讨论

3.1 对“合格医师职业核心素养”认知与期待的不匹配是医患产生沟通障碍的重要因素 研究发现，患方对除临床技能外的合格医师职业核心素养的期待均高于医方的认知；医方对合格医师临床技能重要性认知高于患者期待，但是在职业价值伦理、医学基础知识和群体健康和卫生系统等方面其认知尚不及患方的期待水平。结合已有的研究[2-4，7]，医患双方关于合格医师职业核心素养的认知和期待差异是产生医患冲突的重要原因。

表2 医患双方就医师职业素养二级指标比较

3.2 医患双方就合格医师职业核心素养的认知与期待差异的原因分析

3.2.1 医务工作者人文素养偏弱：医师职业价值伦理其内涵集中体现在对患者人格和尊严的关怀、对自身职业的认同以及对自身完善的追求[8]。调研中发现，大型高端医疗设备和先进诊疗设备已成为医师诊疗过程中必不可少的工具，医术也似乎使原本医患之间“人与人”的关系逐步转化为“人—物— 人”的关系。在患方看来，医师更多地关注致病的生物学因素。当前，我国医学院校中开展人文素质教育的学科知识体系仍比较单薄，教育模式以医学专业知识为主导，医学生普遍缺乏人文素质教育方面的培养[9]。现今医疗资源的紧缺、工作量大的背景下，医务人员职业幸福感、抗压能力和对自我完善追求动力不足，也反映出医师对职业价值伦理水平有待进一步提升[10]。

3.2.2 医务工作者对公共卫生服务能力重视不足：近些年，“非典”“埃博拉”和“新冠”等传染病全球性肆虐；以心脑血管疾病等为代表的慢性病已成为我国居民的主要死亡原因。公众也对医师的群体健康与公共卫生系统的管理能力提出了更高的期望。调研中发现，患者已经从单科疾病的诊疗的需求发展为涵盖相关公共卫生的疾病的预防、保健、治疗和康复等全周期健康管理的期待。患者认为慢性病不断增加且形势严峻亟需社会医疗系统干预，但是医方依然不够重视，甚至未能从患者诊治慢性病的个性化的角度回应健康诉求、经济诉求和心理诉求。当前，我国公共卫生教育仍存在教学模式单一、重视不足、与实践脱节、考核方法单调等问题[11]。医方当前重视程度和服务能力难以满足患者需求[12]。

3.2.3 医患双方医疗知识的差距导致认知和期待的差异：有研究指出患方对医疗效果期望过高，医患信息不对称等因素是医患沟通障碍的重要原 因[13]。调研中发现，患方由于对医学知识的缺乏，更加期盼医方能详细告知诊疗原理、治疗过程和药物的影响等，倘若得不到满意的回应，则容易把它归结为价值观问题；个别患者甚至怀疑医方利用医疗知识的不对等开展过度医疗以谋取私利；也有患者对于高危疾病诊治的客观风险不理解，从而不能理性地承受可能的风险而归咎医方的治疗方案和操作水平的不足等。由于医学的局限性及病情的复杂性，医疗服务中存在治疗效果与患者期望不匹配的情况不可避免，容易导致患者在面对现实状况时对医方的医疗服务质量及效果产生质疑，引发医患间的沟通不畅。

综上所述，本研究认为医患双方对合格医师职业核心素养认知与期望上失衡是导致医患认知和期待差异的重要内容，是产生医患沟通障碍和导致医患冲突的重要原因。应基于实际情况，有的放矢地促进双方认知和期待的协调。

第一，加强医方人文素养的教育和培养。在医学生教育阶段，学校应完善课程体系，协调医德、医技双修的素质培养[14]，增加医学人文类课程学分比重，纳入医学生考核机制，创新人文素养教育形式和注重教育实效。在职业阶段，医疗机构应加强医学人文素养结合专业能力的培养，充分认识到患者需求的全面性、多层次性，以其为导向，强化医方的人文素养提升。除了完善培育体系，还需要进一步建立和完善人文素养教育评价机制，将评价与导向相结合。构建“医师—患者—管理者”三元评价体系，进行人文素养的评价、监督、反馈和奖惩，保障医学人文素养教育的不断优化和推进。

第二，提高医方公共卫生服务能力。医学院校应积极构建以公共卫生服务能力为重要导向的实践能力培养体系，与医院合作建立从医学生到医务工作者的公共卫生服务队伍，分层次、逐级提高医学人才相关能力[15]。医疗机构可将公共卫生教育纳入医疗相关职业评价体系，建立系统化的评价机制，通过反馈和奖惩为公共卫生教育和公共卫生服务常规化、长期化运行提供持续动力。

医科院校、医疗机构可通过发挥典型榜样人物的示范和激励作用，如山区义诊的医师、新冠疫情下最美逆行者等，在潜移默化中增强医方的公共卫生服务意识。强化公共卫生实践技能培养，加强对公共卫生事件突发的应急能力。

第三，强化患方教育和医疗知识科普。医疗知识科普对提升患者认知度与满意度，引导患者建立科学的医疗期待，减少医疗纠纷有显著作用。这需要政府、医院等相关机构的支持、动员，医学生和各类医务工作者的积极参与。广泛开展基层医疗科普课堂，可综合运用微信、视频网站等新媒体工具，落实多种形式的宣教活动，全方位、多层次普及教育；也需要医院及医科院校加强对社会的开放程度与透明度，让民众有更多机会近距离了解医疗环境与医学发展，从而改善患方对于医学、医师等医务工作者的能力素养的理想化期待，尽量弥合医患知识鸿沟，引导患方尊重理解医方，促进医患间的良性沟通。