耳内镜下中耳炎修正手术疗效分析

金兰兰，周琴双，方路成，黄益灯

温州医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325015

内镜耳外科是近几年在国内外迅速兴起的一种手术方式，内镜耳手术因广角、清晰术野，微创，手术时间短，术后恢复快等优点，得到广大耳科医师的青睐[1-2]。耳内镜手术已成熟应用于各类中耳及内耳疾病治疗中，包括慢性化脓性中耳炎各型鼓室成形术、中耳胆脂瘤手术及人工镫骨手术等[3-6]。研究报道中耳炎或中耳胆脂瘤术后仍有6.7%[7]的患者由于各种原因需要进行再次修正手术，由于初次手术后解剖标志的不清，局部瘢痕粘连，修正手术的难度较第一次手术增加[8]。本研究探讨耳内镜下中耳炎修正手术的安全性及临床疗效，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年2月至2019年2月温州医科大学附属第一医院收治的单用耳内镜行中耳炎或中耳胆脂瘤术后需行修正手术患者24例，男13例，女11例。年龄45.2±15.3（18～65）岁。外院术后13例，距第一次手术时间8.4±4.6（2～15）年，本院术后11例，距第一次手术时间为16.5±2.1（6～23）个月。慢性化脓性中耳炎术后18例（其中1例鼓室硬化镫骨固定），中耳胆脂瘤术后6例。

1.2 术前耳科检查 所有患者术前常规行耳内镜检查、颞骨CT检查、纯音听阈测试、声导抗测试、耳声发射等听力学相关检查。

1.3 修正手术方法 手术均由同一名操作熟练的耳外科医师完成。均采用全身麻醉，患者仰卧头偏对侧，患耳朝上，常规消毒铺单，制作鼓膜穿孔处新鲜创面，掀起鼓膜外耳道瓣，探查鼓室，清理鼓室肉芽及胆脂瘤病变，清除听小骨周围粘连带，取出变形、移位及突出的人工听小骨，听骨链不完整者以人工听骨重建鼓膜和听骨之间的连接，最后以耳屏软骨膜或软骨膜复合物修补鼓膜。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计数资料用 ±s表示，手术前后比较用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术探查结果 24例均在耳内镜下顺利完成手术，手术时间（138.4±27.6）min。穿孔不愈合13例，鼓膜外侧愈合2例；中耳胆脂瘤4例，2例为医源性，2例为术后残留，其中1例术后残留患者首次手术时中耳胆脂瘤范围广泛，CT示累及前庭窗、圆窗及后鼓室，镫骨板上结构破坏，见图1；术中清理镫骨底板及圆窗周围胆脂瘤时，镫骨底板碎裂，见图2；以脂肪覆盖镫骨底板，修补鼓膜，6个月后再次探查时见后鼓室小胆脂瘤珠，见图3；完整清理胆脂瘤后见两窗黏膜光滑，以全听骨链赝复物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建鼓膜和镫骨连接，见图4；听小骨周围粘连带、听小骨移位或听小骨突出4例，清理粘连带，3例重新更换人工听骨、1例使用原听骨，重建鼓膜和听骨之间连接。1例患者由于首次手术时鼓室重度硬化，砧骨及镫骨均固定，去除砧骨，保留及松解锤骨粘连及钙化组织，锤骨活动好，修补鼓膜，3个月后修正手术时内耳开窗，以Psiton重建锤骨和内耳之间的连接，见图5-6。术中鼓索神经探查结果：8例鼓索神经未探查到，可能是首次手术时鼓索神经已经被离断或首次手术造成鼓索神经解剖位置和形态改变导致耳内镜下难分辨，6例鼓索神经由于粘连分离时给予离断（发生率25%），10例鼓索神经完整。

2.2 手术前后患者言语频率纯音听阈和气骨导差的变化 比较言语频率（500、1 000、2 000、4 000 Hz） 手术前后平均气导与骨导阈值变化以及平均气骨导差。气导平均阈值术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.001），气导阈值下降表明术后听力提高；骨导平均阈值术前术后比较差异无统计学意义（P= 0.437），骨导阈值无明显改变表明术中未造成内耳损伤；气骨导差术前术后比较差异有统计学意义 （P＜0.001），骨气导差缩小表明中耳传导性病变改善，见表1。

3 讨论

耳内镜作为一种新兴工具，以往多用于检查及简单治疗。THOMASSIN等[9]1993年第一次报道耳内镜手术，但由于清晰度及经验等因素限制，耳内镜一直未能得到普及。近几年由于耳内镜清晰度的改进和经验积累，加之耳内镜可与鼻内镜共用摄像系统、方便录像、便于初学者观摩与学习等特点，耳内镜手术在国内外得到迅猛发展，手术适应范围也得到扩大[10]。中耳炎需要进行修正手术的主要情况包括：①中耳炎术后鼓膜穿孔不愈合，间歇性或持续耳漏；②中耳炎术后听力不提高，甚至听力较术前恶化，需再次手术，进行探查；③镫骨底板、圆窗等位置胆脂瘤可疑残留；④镫骨周围硬化灶无法彻底清除，需二期手术。其中最常见情况是术后鼓膜穿孔不愈合，需要再次行鼓膜修补术。耳内镜下的鼓膜修补直接经外耳道途径，避免了耳后切口，微创并且美观。本研究13例遗留鼓膜穿孔再手术，术后6个月随访所有患者移植鼓膜完整。

耳内镜的强大优势是清晰的视野，近距离观察鼓室内结构、探查听骨链。CARTER等[11]研究报道内窥镜经中耳探查具有良好的可视性，对怀疑听骨畸形、固定、不连续的“不明原因”传导听力损失特别有帮助。本研究的患者中听骨周围粘连带或听小骨移位、脱出4例。听骨链粘连的常见因素有鼓室黏膜损伤或缺失、鼓室内瘢痕形成。有研究表明，在中耳手术中使用透明质酸能减少纤维化和粘连[12]。 对于重度鼓室硬化患者，镫骨撼动及镫骨周围硬化症的清理可暂时性获得较术前好的听力，但是术后6个月至1年会再次镫骨底板固定，因此修正手术时（二期手术）镫骨底板开窗是个较好选择。本研究1例患者Piston挂在锤骨颈上，连接锤骨和内耳，获得较好的实用听力。因此，对重度鼓室硬化患者经验是听骨均固定，去除砧骨，松解锤骨周围硬化灶后，尽量保留锤骨，若锤前韧带钙化灶清理后，锤骨仍活动差，考虑锤上韧带钙化，可剪除锤骨头，尽量保留部分锤骨颈及锤骨柄，以待修正手术内耳开窗时Piston有可挂之处。

图1 CT示胆脂瘤累及前庭窗、圆窗及后鼓室，镫骨板上结构破坏

图2 首次手术清理前庭窗和圆窗周围胆脂瘤时，镫骨底板碎裂，少量外淋巴液渗出

图3 修正手术见后鼓室胆脂瘤珠，前庭窗和圆窗周围可见粘连带

图4 以TOPR重建鼓膜与镫骨底板的连接

图5 鼓室硬化，镫骨固定，内耳开窗

图6 Psiton重建锤骨和内耳间的连接

表1 修正手术前后气导平均阈值、骨导平均阈值和气骨导差的比较（n=24，d B n HL）

耳内镜的优势在中耳胆脂瘤外科治疗中同样有着很好的适用性，有助于清除隐匿病灶和保留耳道内正常结构。有学者[13-14]对内镜下上鼓室胆脂瘤手术患者进行长期随访观察，发现胆脂瘤术后残留率及复发率均明显降低。内窥镜可以更好地显示听小骨和隐藏的病变，因此避免了听小骨的不必要切除。耳内镜下胆脂瘤手术听骨链的保存率很高，为24%～33.3%[15]，但耳内镜手术需单手操作，这对耳内镜初学者来说，无疑增大了手术难度，尤其是对于前庭窗区上皮的基质及镫骨周围病灶的处理，需要极为稳定和准确的操作，缺乏辅助，降低了安全性，可能会对镫骨造成意外的损伤，更甚者造成内耳损伤。耳内镜下中耳胆脂瘤手术中发生并发症的可能因素除了单手操作，还有术中出血，病变严重时，解剖标志判断可能受限。在解剖标志不清时，尤其是在听骨几近破坏，镫骨上结构缺失的情况下，如何利用仅有的圆窗龛或者匙突作为可靠的标志，进行面神经和上皮组织覆盖的镫骨底板的定位，是对经耳道内镜下处理鼓室胆脂瘤的较高考验，需要术者有娴熟的中耳解剖知识和丰富的显微镜下中耳手术经验，才有可能安全地完成病变清理，无镫骨和面神经相关损伤并发症的发生。本研究4例患者术后均未出现面瘫、眩晕和感音神经下降等内耳损伤的症状。

由于中耳解剖结构复杂且精细，并且病变后解剖标志破坏、瘢痕组织生成、鼓膜粘连，术中比较容易引起鼓索神经损伤[16]。钟晓生等[10]报道30例鼓室成型术中，鼓索神经保留率为70%。本研究中鼓索神经完整保留10例（41.7%）。鼓室探查中未见鼓索神经8例，可能是首次手术时已被离断或首次手术造成鼓索神经解剖位置和形态的改变，导致再次手术时术中未探查到鼓索神经，术中离断6例（25%）。为了提高对鼓索神经的保护，术中进行锐利的剪刀或钩针分离，不宜完全钝性分离。另外并发症预防主要与解剖结构熟悉程度、操作细致程度等有关，良好的颞骨解剖基础是避免手术并发症的关键。

修正手术后听力提高效果不一，气骨导改善5～70 d B nHL[17]。本研究中患者纯音测试气导阈值从术前（54.4±17.6）d B nHL，上升至术后（35.5± 10.8）d B nHL，达到预期效果。术后6个月随访复查耳内镜检查，所有患者移植鼓膜色泽好，移植鼓膜完整。胆脂瘤型患者未见复发，其远期效果需进一步随访观察。本研究中无1例患者出现术后眩晕、面瘫以及明显的感音神经性耳聋，提示耳内镜下行修正手术具有较好的安全性。