经椎间孔椎间融合术后常压体位引流与负压引流的安全性比较

钟务学 汤杰 周皓 马南 徐镇 蔡海康

（上海市徐汇区中心医院骨科，上海 200031）

腰椎退行性疾病是脊柱外科最常见的疾病，是由于腰椎间盘、关节突关节及其关节软骨、周围韧带退行性病变所引起腰背疼痛及下肢神经功能障碍，最常见的包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等疾病。腰椎退行性疾病患者经保守治疗效果不佳时，进一步手术治疗是较好的选择[1]。经后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、经椎间孔椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）、经斜侧方入路椎体间融合术（oblique lumber interbody fusion,OLIF）等已广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗，近年来TLIF 已成为腰椎融合固定的主流术式，术后留置引流装置是临床上的常规操作[2]。根据引流装置内的压力不同，有负压和常压两种引流方式。研究证实，负压引流能够显著降低术后切口内压力，减少切口内积血，但会导致切口内出血增多，并延长引流管留置时间，从而有可能增加切口发生感染的风险。相比而言，常压体位引流时切口的压力相对增高，特别是仰卧位时身体的重力等因素可使切口内形成轻微正压，有利于止血，能明显减少术后引流量及缩短引流管留置时间[3]。目前，TLIF 术后采用常压体位引流还是负压引流方式尚无统一标准，一般临床医师根据经验或个人习惯决定对患者采用何种引流方式[4]。本研究拟通过比较TLIF 术后常压体位引流和负压引流方式的临床效果，并对两种引流方式的安全性和有效性进行评估，为TLIF术后引流方式的选择提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单节段的TLIF 患者；②术后采用硅胶引流管引流（江苏爱源医疗科技有限公司提供）；③术前凝血功能检查正常。排除标准：①多节段TLIF 手术患者；②术前凝血功能异常者；③术中硬脊膜破损出现脑脊液者；④有严重心血管疾病患者。

前瞻 性研究2019 年10 月至2020 年4 月行TLIF治疗腰椎退行性病变患者97 例，其中78 例为单节段TLIF，排除术中发生硬脊膜破损患者8 例，最终70 例单节段TLIF 患者纳入本研究。男44 例，女26 例；年龄40～77 岁，平均（60.8±9.1）岁；腰椎滑脱症28 例，腰椎间盘突出症33 例，腰椎管狭窄症9 例，病变节段分布L2-3 5 例、L3-4 9 例、L4-5 32 例、L5-S1 24 例。采用随机数字方法分为常压体位引流组和负压引流组各35例。

本研究经上海市徐汇区中心医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署相关知情同意书。

1.2 引流装置介绍与拔管标准

患者采用TLIF术式，后正中入路。术毕时用35～37℃生理盐水1000 ml 冲洗伤口，创面止血后于减压侧留置伤口引流管一根，引流管开口端放置于融合器后方椎间隙处，引流管穿出皮肤后缝线固定防止脱落，常压体位引流组引流管接一次性引流袋（规格1000 ml），引流袋放置需低于伤口平面，悬挂床边，依靠重力及背部切口内压力将渗出液、出血引流出体外；负压引组引流管接硅橡胶引流球（负压球、防逆流式、规格200 ml），通常挤压球囊后可产生10～20 kPa负压，通过引流管使手术切口内形成负压状态，将切口内出血、渗出液吸引出体外，术后固定于床面床单上。麻醉清醒后即可行下肢功能锻炼；采用Caprini风险评估静脉血栓风险，高危风险者使用基本预防及物理预防联合那曲肝素钙（4100 U，皮下注射，每日1次）预防，至转为低、中危风险后采用基础及物理预防；术后常规抗生素预防感染48 h；术后每2 h记录伤口新增引流量及累计引流量。24 h引流量≤50 ml为引流管拔除标准。

1.3 观察指标

①患者的年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、疾病诊断等一般指标；②术中出血量与手术时间；③术后24 h 引流量、总引流量、引流管留置时间，以及切口浅表感染、深部感染、术后异常发热（耳温≥38.5℃)、症状性血肿发生率（术后突发伤口剧痛、有压迫感，伴肌力下降、感觉减退，经超声和/或MRI 证实）；④术前、术后3 d 和术后3 个月的疼痛视觉模拟（visual analogue scale,VAS）评分，以及术前与术后3个月日本骨科协会（Japanese orthopaedicassociation scores,JOA）评分和Oswestry 功能障碍指数（The oswestrydisability index,ODI）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以平均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数表示，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的年龄、性别、BMI、疾病类型及术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），两组具有可比性。

2.2 两组术中引流指标、离床活动时间及并发症比较

与常压体位引流组相比，负压引流组患者的术后24 h 引流量和术后总引流量明显增多（P＜0.05），且引流管留置时间明显延长（P＜0.001），提示术后采用常压体位引流方式能明显减少失血量，术后离床下地活动时间更晚（P＜0.05），提示术后常压体位引流方式有利于患者早期康复。两组患者的术后发热率、术后感染率（含浅表切口）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未发生伤口深部感染、症状性血肿并发症（表2）。

2.3 两组术前和术后VAS、JOA和ODI评分比较

常压体位引流组和负压引流组的术前与术后VAS、JOA 和ODI 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.001)，两组间VAS、JOA 和ODI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但常压体位引流组术后3 d 的VAS相对更低（表3）。

3 讨论

有报道不建议脊柱外科手术常规使用引流管，但尚未达成共识[5-7]。目前大多数外科医师考虑到患者术后的安全性，仍采用术后引流以防止血肿的形成。临床上，对于深部组织间隙或体腔内手术通常留置引流管，术后便于观察是否有活动性出血，并将切口内积血、积液及时引出，减少术后感染等并发症。而后正中入路的TLIF 术中剥离双侧多裂肌，去除部分椎板及关节突，进入椎管并切除椎间盘处理椎间隙，手术时间长、手术间隙较深且术中涉及多种组织，又因硬膜囊及神经根暴露于切口内，术后如出现血肿压迫易造成神经损伤。因此TLIF 术后留置引流管是必要的，但引流管采用负压引流还是常压体位引流方式，目前尚缺乏理论支持。

3.1 引流方式与术后血肿、发热及切口感染发生率

相关研究显示，负压引流较常压体位引流能有效降低切口内压力、理论上能更早的吸引出积血减少血肿发生，但两者预防症状性血肿发生率的效果一致[3,8]。与上述结果类似，本研究中常压体位引流组与负压引流组患者均未发生症状性血肿，考虑常压引流同负压引流均可引流切口内积血、渗液，从而避免血肿的发生。本研究结果表明TLIF 术后采用常压体位引流与负压引流一样安全有效。目前学术界对术后留置引流管是否增加切口感染率尚存争议，但普遍认可留置引流管时间过长会增加切口感染风险[9-12]，引流管口一端与外界相通，引流管本身与皮肤内外均有接触，故长时间留置可能增加逆行性感染的风险。有研究报道，腰椎后椎体融合术后，常压体位引流减少了术后引流量和留置时间，但并未增加术后并发症[3]。类似研究显示，甲状腺术后采用负压引流或是常压体位引流方式不影响切口感染的发生率[13]。值得注意的是，相比术后负压引流，常压体位引流能明显减少术后引流量和缩短拔管时间[3,8,14]。与上述报道一致，本研究表明TLIF 术后常压体位引流与负压引流方式均没有增加术后发热及切口感染的发生率，而常压体位引流组术后第一天及总引流量均较负压组引流少，可以更短时间内的拔除切口引流管。负压引流方式会造成更多的创面渗血及体液渗出，导致引流量增多，患者失血量加大。常压体位引流使得切口内留存了少量积血，体位因素形成轻微的正压力，有利于切口止血，减少创面渗血，减少总引流量。同一引流管拔除标准下，负压引流延长了引流管留置时间，但两组间切口感染的发生率没有统计学意义[15]。本研究结果中常压体位引流和负压引流两组患者的手术时间和书中出血量没有明显差异，这可能也是两组患者术后切口感染发生率没有差异的原因之一。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者引流指标、离床活动时间与并发症情况

表3 两组患者术前与术后VAS，JOA和ODI评分（，分）

表3 两组患者术前与术后VAS，JOA和ODI评分（，分）

注：△与常压体位引流组术前比较P＜0.001；▲与负压引流组术前比较P＜0.001

3.2 引流方式与TLIF术后的临床效果

本研究结果显示，两组患者术前JOA评分比较差异无统计学意义，表明两组患者术前疾病程度基本一致。两组患者术后发热、切口感染、症状性血肿等并发症的发生风险比较，差异无统计学意义；术后3个月时的VAS，JOA 及ODI 评分比较差异无统计学意义，表明TLIF 术后使用常压体位引流在术后疗效上与负压引流方式一致，结果与既往报道相一致，即不同引流方式对外科手术后的临床效果没有实质性的影响[16,17]。

3.3 引流方式与TLIF术后康复

相关临床研究认为引流管的放置、术后疼痛及术后虚弱等多种因素影响术后康复[18-20]，尽管鼓励TLIF 患者早期下地活动，包括带引流管下地活动，但临床上大部分患者因术后伤口疼痛、引流管留置的不方便等原因拒绝离床活动，两组患者术后3 d 的VAS评分比较差异无统计学意义，但常压体位引流组患者的VAS 评分相对更低，同时术后引流量更少、显性失血少、引流管留置时间更短，有利于促进患者早期离床活动，提示TLIF 术后采用常压体位引流有可能在术后康复方面要优于负压引流。

综上，与负压引流相比，TLIF 术后采用常压体位引流可以降低术后引流量，减少术后失血，缩短引流管留置时间，利于患者康复并可以达到与之一致的临床疗效，是一种安全有效的引流方式。但本研究样本量有限，有待更大样本量的前瞻性研究予以进一步证实。