鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎的临床疗效观察

金玮，陈红

(安徽医科大学附属巢湖医院耳鼻喉头颈外科，安徽 巢湖 238000)

分泌性中耳炎主要指中耳结构出现的炎症，可分为化脓性和非化脓性，常在个体免疫力降低、环境变化等条件下发病。据流行病学统计，2004年我国香港2～3岁、4～5岁及6～7岁儿童分泌性中耳炎的发病率为5.2%～30.7%，主要表现为听力下降及中耳积液，严重影响患者的生活质量[1]。分泌性中耳炎多发生于儿童，但成人发生率亦有上升趋势。分泌性中耳炎如不及时治疗，可导致慢性中耳炎，增加治疗难度。食管反流、感染、咽鼓管障碍、腺样体肥大等是导致分泌性中耳炎的病理基础。目前成年分泌性中耳炎的治疗方法尚无金标准，治疗原则为排出积液、改善通气。滴鼻液滴鼻及抗生素等可促进黏液排出，但容易复发，因此目前多提倡手术治疗[2]。咽鼓管球囊扩张术是一种新兴的治疗技术，具有创伤小、操作简单等优点，近年来在国内外逐渐开展，但效果尚不确切[3-4]。戴炳译等[5]研究发现，咽鼓管球囊扩张术联合鼓膜置管术治疗难治性分泌性中耳炎术后的不良反应较少，费用较低且疗效确切。曲安奈德是一种长效的类固醇皮质激素，能够抑制炎症反应，抗炎作用较强且持久，可以减少局部充血及体液外渗。刘光华[6]研究发现，曲安奈德鼓室灌注治疗分泌性中耳炎可以促进咽鼓管功能恢复且疗效确切。本研究主要探讨鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月安徽医科大学附属巢湖医院耳鼻喉头颈外科收治的68例(82耳)分泌性中耳炎患者的临床资料。按照治疗方法不同分为观察组(鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术)和对照组(鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注)，各34例。观察组男17例、女17例，年龄9～42岁，平均(21.1±3.6)岁；病程3个月至1年，平均(6.1±1.3)个月。对照组男18例、女16例，年龄8～41岁，平均(20.4±3.5)岁；病程3～13个月，平均(6.2±1.4)个月。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会批准[伦理号：巢医伦审(2018)第(006)号]，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①均行声导抗检查及鼓气电耳镜检查，符合分泌性中耳炎的诊断标准[4]；②临床表现为耳闷塞感、不同程度的听力下降；③患部无明显狭窄，能配合鼻内镜检查；④首次手术；⑤耳内镜或电耳镜检查可见鼓室积液或鼓膜内陷；⑥纯音测听检查提示传导性或混合型耳聋，气骨导间差25 dB以上。排除标准：①扁桃体过度肥大或鼻咽部肿瘤咽鼓管解剖异常者；②过敏性鼻炎患者；③患侧鼻腔较狭窄，无法行鼻内镜手术者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤存在意识障碍者；⑥心、肝、肾功能严重异常者。

1.3治疗方法 对照组采用鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注治疗。患者取仰卧位，术者面向患耳，5%利多卡因局部麻醉后，鼻内镜下于骨膜前下部行弧形切口，用专用的吸引器将鼓室内黏液及分泌物吸净，并注入曲安奈德注射液1 mL(昆明积大制药股份有限公司生产，批号：20171102)灌注冲洗，术毕切口置入硅胶通气管(直径1.14 cm)引流。观察组在对照组基础上联合咽鼓管球囊扩张术治疗，5%利多卡因局部麻醉后，患者取仰卧位，头侧抬高30°，收缩鼻腔黏膜，鼻窦灌洗导管和内镜同时进入鼻腔，若实施较困难，则在对侧鼻孔中插入45°角内镜，以使咽鼓管口可视化，在鼻内镜引导下于咽鼓管咽口处，经鼻置入扩张导管并固定，经导管插入扩张球囊，压力设定为10 bar，注水加压，扩张2 min，注入曲安奈德注射液，灌注冲洗，术毕撤出导管和球囊及内镜。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效评价 治疗后3个月观察两组的临床疗效，分为治愈、有效和无效。治愈：耳鸣、胀痛消失，听力恢复正常，骨气导差<10 dB，鼓室图A型；有效：耳鸣、胀痛减轻，骨气导差缩小>15 dB，但低于正常，鼓室图As型；无效：患者症状依旧，听力无改善，鼓室图与术前一致[7]。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2气导听阈、鼓室压 治疗前和治疗后6个月采用丹麦MADSEN-OB922型听力计检测两组患者的气导听阈和鼓室压。

1.4.3咽鼓管功能评分(eustachian tube score，ETS) 治疗前和治疗后6个月检测两组患者的咽鼓导管，通过前鼻孔探头向鼻咽部分别给予30、40、50 mbar三个限定压力值，嘱患者吞咽，由外耳端传感器记录患侧吞咽R值及做Valsalva动作时的喀喇音评分总和，R值≤1评为2分，R值>1评为1分，未检测到R值评为0分，总分0～6分，分值越高说明咽鼓管功能越好。正常R值为0～1，R值≤1提示咽鼓开放提前，R值>1提示咽鼓管延迟开放，R值无法计算则提示咽鼓不能主动开放[8]。

1.4.4七项咽鼓管功能障碍评分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7) 治疗前和治疗后6个月调查两组患者的ETDQ-7评分，ETDQ-7从耳受压感、耳痛、耳闷塞感或进水感、感冒或鼻炎时耳相关症状、耳爆裂声、耳响铃声、听物朦胧感7个方面进行评估。分值范围为0～49分，评分越高，症状越严重[9]。

1.4.5耳鸣严重程度耳鸣评价量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ) 治疗前、治疗后1个月和治疗后6个月评价两组患者的耳鸣严重程度，主要从耳鸣持续时间、对睡眠的影响、出现的环境、对工作(或学习)的影响、患者对耳鸣严重性的总体感受及对情绪的影响6个方面进行评分。共分为5级：Ⅰ级(1～6分)、Ⅱ级(7～10分)、Ⅲ级(11～14分)、Ⅳ级(15～18分)、V级(19～21分)[10]。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组[97.06%(33/34)比85.29%(29/34)](χ2=2.925,P=0.043)，观察组临床疗效优于对照组(Z=3.224，P=0.036)。见表1。

表1 两组分泌性中耳炎患者的临床疗效比较 (例)

2.2两组语频区气导听阈、鼓室压比较 治疗前后气导听阈、鼓室压的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间气导听阈、鼓室压的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；气导听阈、鼓室压的组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗后观察组气导听阈低于对照组，鼓室压高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组分泌性中耳炎患者治疗前后语频区气导平均听阈、鼓室压比较

2.3两组ETS和ETDQ-7评分比较 治疗前后ETS和ETDQ-7评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间ETS和ETDQ-7评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；ETS和ETDQ-7评分的组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗后观察组ETS评分高于对照组，ETDQ-7评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组分泌性中耳炎患者治疗前后ETS和ETDQ-7评分比较 (分，

2.4两组耳鸣严重程度及消失时间比较 治疗前后TEQ评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间TEQ评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；TEQ评分组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗前两组TEQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1个月和 6个月观察组TEQ评分低于对照组(P<0.05)，见表4。观察组耳鸣症状完全消失时间短于对照组[(6.08±0.66)个月比(8.15±0.42)个月](t=19.820,P<0.001)。

表4 两组分泌性中耳炎患者治疗前后耳鸣严重程度TEQ评分比较 (分，

3 讨 论

分泌性中耳炎持续3个月以上称为慢性分泌性中耳炎。鼓膜穿刺置管术是分泌性中耳炎常用的治疗方法，在国内外广泛应用。通气管通常留置4个月左右，最长为1年，使中耳与外界大气压处于平衡状态，便于气体排出，减少腺体和杯状细胞分泌，促进中耳通气引流，改善咽鼓管功能[11]。骨膜置管后可注入激素，类固醇激素类药物具有免疫抑制及非特异性抗炎的作用。研究表明，类固醇激素受体广泛存在于内耳，药物可与之结合发挥作用[12]。以往常采用类固醇激素口服治疗分泌性中耳炎，但易引起全身不良反应。曲安奈德是第二代类固醇激素类似物。Ockermann等[13]首次在尸体上采用咽鼓管球囊扩张术，证明咽鼓管球囊扩张术可改善咽鼓管开放功能障碍。咽鼓管球囊扩张术主要扩展咽鼓管的软骨段，特定压力的球囊可造成软骨段微骨折，同时损伤的黏膜下上皮细胞被成纤维细胞化生替代而重建并扩大管腔[14]。Schröder等[15]对622例(1 076耳)患者行咽鼓管球囊扩张术，术后随访5年，结果显示咽鼓管功能有效改善。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，与王玮和蒋源[16]研究耳内镜下鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎效果显著的结论相符。分泌性中耳炎可导致中耳积液，炎症因子增多，腺样体肥大细胞增生，导致听力下降及耳鸣等症状，听阈升高，鼓室压力增加。本研究中治疗后两组患者听阈均降低，鼓室压升高，与临床症状改善相对应，但观察组听阈低于对照组，鼓室压高于对照组，说明球囊扩张可显著改善听力和鼓室压。ETDQ-7和ETS评分是评价咽鼓管功能的重要方法。Van Roeyen等[17]证实ETDQ-7和ETS评分可有效评估分泌性中耳炎患者的咽鼓导管功能。本研究结果显示，治疗后观察组ETDQ-7和ETS评分均优于对照组。咽鼓管球囊扩张术可有效利用咽鼓管内的表面活性物质，降低咽鼓管表面张力，维持管腔的正常开放，促使表面活性物质的再分布，能够改善咽鼓管功能[18]。TEQ评分量表是由国内学者研发的耳鸣调查问卷，信度和效度均较高。本研究结果显示，治疗后1个月和6个月观察组TEQ评分低于对照组；同时观察组耳鸣症状完全消失时间短于对照组，与Liang等[19]的结果咽鼓管球囊扩张术联合鼓膜穿刺治疗顽固性分泌性中耳炎能够缩短恢复期、改善咽鼓管功能和临床症状的结论相符。采用咽鼓管球囊扩张术后，患者的耳鸣症状完全消失时间有效缩短，但是完全消失时间仍达到6个月以上，其原因是咽鼓管球囊扩张术后积液通过置管排净需要一段时间，且短期内咽鼓管黏膜仍肿胀，纤毛功能尚未完全恢复，中耳负压仍存在，因此症状的完全消失仍需一段时间[20]。鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术能够改善分泌性中耳炎的临床症状，疗效确切，但对医师有较高的技术要求，尤其是麻醉手术需要操作者有丰富的经验，而且治疗费用较高，需要考虑到患者的经济状况。

综上所述，鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术可有效改善分泌性中耳炎患者的临床症状，提高临床疗效，缩短耳鸣症状消失时间，操作简单且微创，安全性较好。但由于本研究为回顾性分析，各组患者病情无法完全统一，病例数不足，异质性较高，容易产生偏倚。因此，还需要大样本、多中心研究以证实鼓膜置管、曲安奈德局部灌注联合咽鼓管球囊扩张术的疗效。