颈部肌阵挛伴失神发作2 例报告并文献复习

旷小军 张 晓 宁泽淑 王丽娟 唐静文 杨理明

湖南省儿童医院神经内科（湖南长沙 410007）

颈部肌阵挛并失神发作是一种以颈部肌群节律性肌阵挛发作为突出特征的全面性癫痫发作，发作时表现为颈部肌群节律性收缩导致的节律性头颈偏转运动，伴或不伴意识损伤，发作期脑电图为广泛性双侧同步对称的极高波幅3 Hz 左右棘慢波节律爆发。多导肌电图提示颈部肌肉抽动与棘波同步。颈部肌阵挛并失神发作是儿童时期少见的癫痫发作类型，尚未被国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）定义[1]，国外文献至今报道4 例，国内文献尚无报道。本文总结2 例儿童颈部肌阵挛并失神发作患儿的临床、脑电图特征及治疗 情况。

1 临床资料

例1，男，8 岁9 月龄，因发作性异常运动1 年就诊。临床发作表现为节律性摇头，右侧口角抽动，每次持续10余秒。自诉发作时意识清楚，但不能自行控制。每天反复发作20～30 次。患儿为G 1 P 1，足月顺产，出生体质量3 150 g，出生时无异常，生长发育史无异常。韦氏智力测试智商（IQ）94，学习成绩优秀；否认遗传性疾病及癫痫家族史。体格检查及神经系统专科检查均未见异常。血生化及血、尿气相色谱/质谱串联分析无异常。头颅磁共振（MRI）平扫及脑功能成像未见异常。视频脑电图（VEEG）监测示背景节律正常，睡眠期稍多量广泛性2.5～4 Hz棘慢波（图1）。清醒期、思睡、浅睡期及觉醒期均监测到临床发作，过度换气可诱发发作，浅睡期发作患儿会觉醒，闪光刺激及睁闭眼试验未诱发放电及发作。发作表现为节律性头偏转运动，头、颈稍向右倾斜，右侧口角轻微节律性抽动。发作起始时3～4 s意识清楚，之后愣神、意识障碍约5～11 s。同步脑电图为广泛性极高波幅2.8→ 4 Hz棘慢波节律爆发，双侧同步对称，前头部波幅最高，持续约8～13 s。同步肌电图（EMG）监测示右侧颈部（胸锁乳突肌）及口角伴有与棘波同步的约50 ms节律性肌电爆发，胸锁乳突肌肌电爆发更显著且伴有强直电位（图2）。结合临床表现及发作期脑电图特点，患儿确诊为颈部肌阵挛并失神发作。家系全外显子测序未查到相关基因变异。患儿予丙戊酸钠缓释片（赛诺菲德巴金，VPA）口服，起始剂量0.25 g 晚上口服，5天后加量至0.5 g 晚上口服，10天后加量为早上0.25 g、晚上0.5 g 口服维持，并查丙戊酸钠血药浓度为 93.6 μg/mL，肝功能、血氨无异常。治疗1个月后，患儿发作明显减少，每天发作3～5次不等；复查丙戊酸钠血药浓度83.2 μg/mL。治疗6 个月后发作完全消失；复查VEEG无异常。治疗1年后逐步减量药物，现丙戊酸钠缓释片0.25 g 晚上口服，查丙戊酸钠血药浓度34.1 μg/mL。

图1 病例1 发作间期EEG 表现

图2 病例1 发作期EEG 和EMG 表现

例2，男，10岁2个月，因出现异常动作半年就诊。临床发作表现为发作性摇头、点头运动，摇头为节律性，持续数秒，点头为单次随机非节律性，摇头发作时意识不清，3～20次/ d。出生史、生长发育史均无异常，韦氏智力测试IQ 96，学习成绩良好；否认遗传性疾病及癫痫家族史。体格检查及神经系统专科检查均未见异常。血生化及血、尿气相色谱/质谱串联分析无异常。头颅MRI平扫及脑功能成像未见明显异常。VEEG示背景节律正常，睡眠期前头部为主少量棘波，清醒、思睡及觉醒期均监测到临床发作。过度换气可诱发发作，闪光刺激及睁闭眼试验无异常。发作表现为节律性偏头运动，头、颈向左侧偏转，意识不清（部分发作起始时有感知）。同步脑电为广泛性双侧同步对称极高波幅2.5～3.4 Hz棘慢波节律爆发，前头部波幅最高，持续约6～10 秒，左侧胸锁乳突肌伴有与棘波同步约 50 ms 节律肌电爆发且伴有强直电位，诊断为颈部肌阵挛并失神发作。另一种形式表现为单次发作性点头，同步脑电图未见发作期图形，为非癫痫性发作。家系全外显子测序未查到相关基因变异。患儿予丙戊酸钠糖浆（赛诺菲德巴金，VPA）口服5 mL/次，每12小时1次，逐步加量至7.5 mL/次，每12小时1次并维持。随访2个月，患儿发作明显减少，0～2次/d，现在继续服药治疗中。

2 讨论

与广泛性双侧同步对称的3 Hz 棘慢波节律相关的癫痫发作类型有典型失神发作、肌阵挛失神发 作及口周肌阵挛伴失神发作，眼睑肌阵挛伴失神棘慢波频率较快为3～6 Hz[2-5]。典型失神发作是一种以发作性意识障碍为主要表现的非惊厥性的癫痫发作。临床表现为突然的意识障碍，正在进行的自主性活动及语言停止，双眼茫然凝视，表情呆滞，对外界刺激无反应，发作持续数秒至数十秒后突然恢复，继续发作前正在进行的动作。足够深度的过度换气一般均能诱发典型失神发作的EEG和临床发作，其他可能的诱发因素包括情绪、注意力涣散、醒觉水平减低、思睡、从睡眠中觉醒的过程、低血糖等。根据对大量典型失神发作的VEEG 分析发现，单纯意识障碍只占10%，90%同时伴有节律性轻微肌阵挛、失张力成分、强直成分、自动症、自主神经症状等症状，同一患者的同一次发作中可有1 种或2 种以上表现。失神伴节律性肌阵挛表现为失神发作的同时伴有眼睑、眉弓、口周轻微的节律性抽动，以眼睑多见，但这种轻微节律性肌阵挛并不贯穿失神发作的始终。典型失神发作相关的癫痫综合征有儿童失神癫痫与青少年失神癫痫（juvenile absence epilepsy，JAE）[6-7]。肌阵挛失神发作（双肩、上肢及下肢）、眼睑肌阵挛发作（双眼睑）、口周肌阵挛发作（口周肌群）以不同部位的节律性肌阵挛为突出表现，随着发作的持续出现意识障碍。肌阵挛失神发作、眼睑肌阵挛伴失神发作的发作类型及相关综合征已被ILAE定义[8-9]，口周肌阵挛伴失神发作国内有少量病例报道[10]。

2009年北京大学第一医院报道3例明显节律性颈部肌阵挛伴意识障碍患儿，均为男孩，起病年龄分别为4岁9个月、5岁、12岁；表现为反复摇头或转身，持续3～20 s/次，可伴有手口自动症，1～20次/d，清醒期多见，过度换气可诱发发作，睡眠期可有发作。其中 1例有热性惊厥史，1例有热性惊厥史并在6岁时出现典型失神发作，苯巴比妥治疗2 个月后控制。发作期VEEG 示2.5～3.5 Hz 广泛性棘慢波节律与颈部节律性肌阵挛之间存在一一对应关系，发作由1 种或2 种抗癫痫药物控制，如VPA、拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）[11]。2014年印度报道1例9岁女童，在5个月内出现不正常的节律性摇头和双眼凝视，其发作期EEG显示3 Hz广泛性棘慢波节律，VPA治疗后发作明显减少，添加氯巴占（Clobazam）后发作完全控制[12]。

本组2例患儿和文献中的4例患儿的发作是以颈部肌群的节律性肌阵挛为突出表现的一种癫痫发作，由于一侧颈部肌群的节律性收缩使得患儿在头部节律性摆动的同时出现头向一侧偏转，严重时转身，发作时间为3～20 s不等；发作初期意识清楚，随着发作时间的延长出现意识障碍；发作时可伴有手部自动症。本组例1 患儿同时伴有同侧口角轻微抽动；清醒期发作多见，过度换气可诱发发作，思睡及刚觉醒时的发作与醒觉水平降低相关，睡眠Ⅰ-Ⅱ期亦可有少量发作，无光敏感。除文献中的1 例患儿有热性惊厥史、1例患儿有热性惊厥史及典型失神发病史外，其他患儿均无癫痫病史及热性惊厥史，所有患儿均无家族遗传病史，出生史及生长发育史均无异常，头颅影像无异常，基因检测未见异常。6例患儿脑电图背景节律无异常，本组2 例患儿发作间期为额区或广泛性棘慢波，6例患儿发作期脑电图均为广泛性3 Hz左右棘慢波节律爆发，棘慢波的频率开始时快于3 Hz，结束时慢于3 Hz，与典型失神发作期类似，同步EMG显示胸锁乳突肌伴有与棘波同步的约50 ms节律肌电爆发且伴有强直电位。本组2 例患儿及文献报道4 例患儿的脑电-临床特征与典型失神发作、肌阵挛失神发作、口周肌阵挛失神发作有着相似的但又有别于这些发作类型的特征，故不能归纳于这些发作类型。

本组2例患儿VPA治疗后发作完全控制或减少；文献中1 例VPA 完全控制，1 例LTG 完全控制；1 例VPA 发作减少，添加TPM 控制；1 例VPA 发作减少，添加氯巴占完全控制。抗癫痫药物服用后发作控制情况与典型失神发作相似[13]，似乎好于肌阵挛失神，因为一些存在症状性病因的肌阵挛失神发作常常抗癫痫药物治疗困难[14]，这也说明癫痫患儿对抗癫痫药物的反应与病因有着一定相关性。

本组2 例患儿均通过VEEG 得以确诊。口周肌阵挛伴失神发作、眼睑肌阵挛伴失神发作、颈部肌阵挛伴失神发作等虽然以不同节段的局部节律性肌阵挛为突出表现，但本质均属于全面性癫痫发作类型，应与局灶性癫痫发作鉴别[15]。此外，癫痫性肌阵挛分为正性肌阵挛与负性肌阵挛[16-17]，发作期同步EMG 模式对确定发作类型极为重要[18]，因此在VEEG监测的同时应尽可能增加多导EMG记录。

综上所述，本组2 例患儿和复习文献中的4 例患儿的脑电-肌电-临床特征均提示，颈部肌阵挛伴失神发作是一种具有独立特征的全面性癫痫发作类型，是否可以定义相关的癫痫综合征，还需要更多临床病例及相关研究支持。