颈动脉斑块和心血管健康水平对卒中后患者失能程度的影响

张 翼 白 钰 武秀霞 赵雅宁 刘 瑶

华北理工大学 河北唐山 063210

第三次全国死因调查显示，脑血管疾病是我国居民主要死亡原因之一，占总死亡率的22.45%；而作为单种致残率最高的疾病，脑卒中幸存者的致残率高达75%[1]。脑卒中作为失能的独立危险因素，可导致患者卒中后肢体活动障碍甚至残疾，其自理能力降低而出现不同程度的失能，生活质量和心理健康均会受到严重影响[2]。心血管健康由美国心脏协会[3]首次提出，包括心血管健康行为和健康因素。有研究指出，随着理想心血管健康行为和因素的增多，心血管健康水平提高，缺血性脑卒中的累积发病率会呈现下降趋势[4]，进而降低其失能风险。患者颈部血管的动脉斑块会增加脑梗死的复发率[5]，导致其重复入院，对患者的预后造成影响，增加失能风险。唐钰[6]的研究指出了心血管健康与颈部血管健康状况具有相关性，因此本研究拟探讨颈动脉斑块和心血管健康水平的交互作用对卒中后患者失能程度的影响，为缺血性脑卒中后患者延续性护理提供指导和依据，改善患者的日常生活能力。

1 对象与方法

1.1研究对象 以华北理工大学附属医院神经内科2019年10月～2020年10月收治的缺血性脑卒中后中、重度失能患者462例为观察组，以同期收治的轻度缺血性脑卒中患者462例为对照组，采用问卷调查的方式进行资料收集。纳入标准： ①入院时参考《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2018》[7]诊断为缺血性脑卒中， ②年龄≥18岁， ③知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①合并其他严重心、脑疾病或严重肝、肾功能不全者，②入院时间不足24h、他科转入或住院期间转科者，③患有严重精神疾患或家属不能代为参与问卷调查者。观察组Barthel指数得分<60分，对照组Barthel指数得分61～95分。

1.2研究工具

1.2.1一般情况调查表 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、饮酒情况和颈动脉斑块。

1.2.2日常生活活动能力量表 本研究采用最常用的Barthel指数[8]对患者失能程度进行评价。该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕等10个项目，基本涵盖了躯体功能应对日常生活的各个方面,每个活动的评级可分5级,不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低1级，最高5级，级数越高，代表独立能力越强。不同条目的级别对应不同的分数,其中修饰与洗澡最高分为5分,进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制和上下楼梯最高分为10分，床椅转移和平地行走最高分为15分，总分共100分。得分越高,其功能状况越好,依赖越小。得分0～40分为重度失能，41～60分为中度失能，61～95分为轻度失能[9]。

1.2.3心血管健康水平调查表 确定参考心血管健康行为和因素标准[10]，确定七项指标的理想状态如下：①体质量指数(BMI)：<25kg/m2；②体育锻炼情况：经常(每周≥3次,每次持续时间≥30min)；③食盐摄入量：食盐摄入量<4g/d；④吸烟情况：不吸或已戒>1年；⑤血压：非药物治疗情况下<120/80mmHg；⑥空腹血糖：非药物治疗情况下FBG<6.1mmol/L；⑦总胆固醇：非药物治疗情况下<5.18mmol/L。按照理想心血管健康行为和因素中位数将其分为心血管健康低水平(0～3项)和心血管健康高水平(4～7项)。

1.3调查方法 一般情况量表和心血管健康行为量表采用现场问卷调查的方法，由调查员统一代为填写，2名调查员为经过培训的护理研究生。在患者病情稳定且不影响治疗的情况下，向被调查者及其家属说明原因、目的，取得其知情同意后进行调查。①血压和实验室指标：调查当日清晨患者空腹，取平卧位，测量右臂血压，连续测量3次取平均值；采集患者静脉血用于检测空腹血糖和甘油三酯，采血后由华北理工大学附属医院检验科统一进行检测；②颈动脉斑块情况：查阅患者颈部血管彩超报告单获得。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计分析软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以例(%)表示；采用二元Logistic回归模型分析影响失能程度的危险因素和交互作用，用OR值反映其关联强度。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者年龄、饮酒情况和颈动脉斑块与其失能程度有关(P<0.05)。>80岁的患者发生中、重度失能的危险性是<60岁患者的1.621倍。饮酒量>150g/周的患者发生中、重度失能的危险性是从不/偶尔饮酒患者的2.067倍。有颈动脉斑块的患者发生中、重度失能的危险性是无颈动脉斑块患者的3.598倍。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(n=462，例)

2.2两组患者心血管健康水平比较 本次调查结果显示，患者的心血管健康水平与其失能程度有关(P<0.001)。心血管健康水平高的患者发生中、重度失能的可能性是心血管健康水平低患者的0.485倍。见表2。

表2 两组患者心血管健康水平比较(n=462)

2.3缺血性脑卒中患者失能程度的多因素分析 以缺血性脑卒中后患者失能程度为因变量，以单因素分析有意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：每周饮酒量>150g/周、有颈动脉斑块是患者卒中后中、重度失能的危险因素，心血管健康水平高是患者卒中后中、重度失能的保护因素。见表3、4。

表3 赋值表

表4 缺血性脑卒中患者中、重度失能多因素Logistic回归分析

2.4颈动脉斑块和心血管健康水平对失能程度的交互作用 以缺血性脑卒中后患者中、重度失能为因变量，以无颈动脉斑块+心血管健康高水平组为参照，并且经过年龄和饮酒情况的校正得到模型1和模型2。根据模型1可以看出，有颈动脉斑块+心血管健康高水平的患者、有颈动脉斑块+心血管健康低水平的患者发生中、重度失能的危险性分别是无颈动脉斑块+心血管健康高水平患者的2.702倍、6.816倍。根据模型2可以看出，颈动脉斑块情况和心血管健康水平对缺血性脑卒中患者中、重度失能的影响不存在相乘交互作用(P>0.05)。

表5 不同模型下颈动脉斑块和心血管健康水平与中、重度失能的关系

3 讨论

本研究结果显示,饮酒是患者失能程度更重的危险因素。张新等[11]对四川省城乡居民脑卒中患病率的研究显示,与不饮酒的人相比，饮酒者脑卒中发生率增加了30.00%。张小宁[12]也指出，大量饮酒会增加失能的风险。长期饮酒会引起血管炎症反应、收缩障碍，还可能引起血流动力学的改变，增加血液黏稠度，增强血小板的聚集能力，从而增加脑卒中的发生风险[13]。另外，饮酒也会增加缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄的风险，经常饮酒可以导致体内抗动脉粥样硬化因子的减少，改变颈部血管的弹性，形成颈动脉斑块，甚至发展为颈动脉狭窄[14]。同时本研究中发现，颈动脉斑块是患者失能程度较重的危险因素(OR=3.672)，因此应指导患者戒酒，以预防颈部动脉粥样硬化和颈动脉斑块的形成，降低更重程度失能发生的风险。

交互分析的结果表明，与无颈动脉斑块、心血管健康水平高的患者相比，有颈动脉斑块的患者，当其心血管健康水平较高时，发生中、重度失能的优势比为2.702；但当其心血管健康水平较低时，发生中、重度失能的优势比上升到6.816。提示颈动脉斑块与心血管健康水平对于卒中后中、重度失能的发生具有相加交互作用。

一方面，颈动脉斑块会加重患者中、重度失能的风险。多项研究表明颈动脉粥样硬化是卒中发生和发展的危险因素之一。颈动脉粥样硬化主要表现为患者颈部血管内膜增厚、斑块形成，当内膜增厚到一定程度后，会引起血管的狭窄，导致血流速度减慢，进而引起卒中的发生[15]。郭莹等[16]对颈动脉与缺血性脑血管病变严重程度关系的研究指出，颈部血管的厚度、狭窄程度及斑块情况都会对缺血性脑血管病的发生和发展产生影响，患者颈部血管情况越差，脑血管的病变程度越重，导致局部功能缺损，可能会出现语言障碍、肢体活动障碍及反应迟钝等等，加重患者的失能程度[9]。

另一方面，心血管健康水平低不仅会给患者带来失能的危险，也会影响颈动脉斑块的发生。本研究结果表明，心血管健康水平越高的患者中、重度失能的危险越低(OR=0.485)。国内学者对于失能危险因素的研究也指出了心血管健康行为和因素对失能的影响，张小宁等[12]指出吸烟会增加患者失能的危险(OR=1.017)；张丽等[17]指出缺乏运动是老年住院患者失能的危险因素，张晗等[18]指出不理想的体质量会加重老年人基础性日常生活活动能力的丧失危险，蒋芝月等[19]的研究指出患有高血压、糖尿病会增加老年人失能的风险。雷蓉等[20]对健康人群颈动脉斑块形成的危险因素研究中发现，异常的BMI、血压、空腹血糖和胆固醇是斑块形成的独立危险因素；刘春田等[21]对卒中人群颈动脉狭窄危险因素研究中发现，吸烟患者发生颈动脉狭窄的危险性是不吸烟患者的3.675倍。可以认为患者理想心血管健康行为和因素越少，其心血管健康水平越低，颈部血管斑块形成的危险也就越高，失能发生和发展的危险也随之增加。

综上所述，应重点关注卒中后患者颈部血管的健康状况，同时指导患者戒烟限酒，保持理想的BMI、定期监测血压、血糖和血脂水平，低盐低脂健康膳食，在身体允许范围内进行一些简单的体育锻炼。对于无法下床进行活动的患者，其照护者应帮助患者进行一些康复训练来改善肌肉痉挛情况[22]，使患者保持较高的心血管健康水平；改善颈部血管健康状态，预防颈动脉斑块，以降低其卒中后中、重度失能的风险；改善患者的日常生活能力，提高其卒中后的生活质量，也减轻社会和家庭的照护、经济负担。