全髋关节置换术中髋臼周围骨赘处理分析

王宪涛 张秀庆(通讯作者)(沂水县人民医院，山东 沂水 276400)

临床资料

1 一般资料：随访分析我院2015年1月-2017年12月收治的286例股骨头坏死行全髋节置换术患者，病程为2-20年，平均病程(21.1±2.47)年，其中男196例，女90例。年龄为41-75岁，平均年龄(59.3±1.25)岁。症状：所有患者在未口服止痛药物时髋关节疼痛，肢体功能障碍，Harris评分<55分，双下肢不等长211例。拍片显示所有患者髋臼增生严重。

2 手术方法：所有患者均行硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取健侧卧位，行后外侧切口，长约15cm，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉等软组织，拉钩向两侧牵开，暴露患髋。以小转子上方1-1.5cm为基本截骨平面，根据患肢短缩程度术中灵活微调；极度屈曲内旋患髋脱出股骨头。清除髋臼内软组织和增生骨质，髋臼磨削器方向，直至到达真臼。按骨盆倾斜角的增大程度减少髋臼外展角，置入大直径金属臼杯和聚乙烯内衬，对照组修整增生髋臼与假体髋臼平齐。观察组在不影响复位的前提下，髋臼不予处理。股骨侧清洗髓腔后，置入股骨柄。其中骨水泥柄47例，生物柄239例。随后置入标准颈长试模后试行关节复位，行shuck试验和脱位试验，根据髋周软组织的张力和头臼的稳定性再次调整假体颈长，必要时松解软组织。术中透视，见假体位置满意。冲洗切口，逐层缝合，术毕安返病房。切口留置引流管一根，接引流袋，均于术后48小时内拔除。对所有纳入患者术后1个月，2个月，3个月，6个月及12个月进行随访。并进行Harris评分及拍双髋关节正位片复查。

4 结果

4.1 观察组1例患者术后3周出现假体下沉，其余患者均良好。所有患者均无感染发生。

4.2 2组Harris评分比较：术后3个月内，观察组与对照组髋关节评分均逐渐增加。术后3个月-1年，评分变化较小。见表1。

表1 2组Harris评分比较

4.3 2组骨化性肌炎发生率对比：观察组无骨化性肌炎发生，对照组术后1周即术后3周时分别发生1例骨化性肌炎。见表2。

表2 2组骨化性肌炎的发生率对比(n，%)

4.3 2组骨折发生率对比：观察组无骨折发生，对照组在处理髋臼时出现1例缺损骨折。见表3。

表3 2组骨折发生率对比(n，%)

讨 论

股骨头坏死晚期严重影响患者的日常生活质量[1-2]，其首选治疗方案是全髋关节置换。全髋关节置换有利于缓解患者髋部疼痛，恢复患者髋关节功能。该病患者病程较长，部分患者髋臼增生严重，术中对对照组患者髋臼增生的骨赘进行全部切除，观察组患者骨赘在不影响复位的前提下，不予处理。所有患者术后随访观察12个月。患者下地时间均根据术中假体牢固情况来决定。骨水泥型及术中假体稳定性良好的患者术后拔除引流管后即可在助行器帮助下下地完全负重。观察组1例患者因不遵医嘱，其身体骨质疏松较重，术中股骨侧假体相对不牢固，未应用骨水泥，建议3个月后完全负重。患者违背医嘱，出院后1周即下地负重，出现假体下沉。术后随着切口软组织愈合及患者对假体的适应，3个月内患者Harris评分逐渐升高，待患者髋关节功能基本恢复后，评分变化不再明显。由于骨赘位于后上缘，对患者的前屈、后伸、内收、外展均无影响，术后观察组与对照组患者活动度差异不明显，对于前屈，术后2组患者均能达到90°。术中术者过度追求术后拍片的完美，将髋臼增生的骨赘毫不保留的全部切除，这给髋臼增加了新鲜创面；术中股骨侧扩髓时骨锉对臀中肌的损伤，术后局部血液循环障碍，造就了一个骨形成的内环境，李亚国[3]等通过动物模型建立研究发现肌肉损伤是骨化性肌炎形成的必要条件；扩髓时骨髓腔中大量间充质干细胞外溢，冲洗缝合时冲洗不彻底，给术后局部骨形成提供了良好的种子；术后骨化性肌炎发生概率增加。林凯[4]研究发现通过有限切开的方法治疗儿童难复性Gartland llI型肱骨髁上骨折时对软组织损伤轻，骨化性肌炎发生率明显降低。对照组有2人发生骨化性肌炎，严重影响了手术的效果，不利于术后功能的恢复。骨化性肌炎是多因素共同作用的结果，本研究认为，骨创面的成骨诱导性也不容忽视。髋臼上缘及后上缘骨赘及关节囊髋臼缘部分可增加髋臼的深度及环抱力，术后可使髋臼假体更加牢固。所有患者在随访观察期内均无明显松动表现，但是个别患者术后长期疼痛也应引起重视。观察组无1例出现髋臼骨折，对照组出现了1例切除髋臼后上缘骨赘后出现髋臼部分缺损，可能由于打磨髋臼时后上缘打磨过深，磨透后上部骨质，切除增生骨赘后，出现髋臼部分缺损，髋臼假体覆盖部分缺损，但对术后功能无明显影响。对照组切除增生的骨赘后，术后拍片复查时，美观效果较非处理组明显提升，患者也更加满意。

综上所述，股骨头坏死患者全髋关节置换术中髋臼上缘及后上缘骨赘处理与否对术后髋关节功能无明显影响，全髋关节置换术中髋臼上缘及后上缘骨赘处理增加了骨化性肌炎的发生率，也增加了部分髋臼假体的不稳定性。全髋关节置换术中,在不影响假体复位及术后髋关节活动度的前提下，不建议处理髋臼外侧缘及后上缘骨赘。