我国深化医药卫生体制改革考核指标体系研究综述

黄广成，张远妮，朱 宏，邹俐爱，欧嘉新，邱 恒

（1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；3.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515）

自2009 年新医改方案推出以来，我国深化医疗卫生体制机制改革已稳健走过第一个十年，医改成绩令世界瞩目，但仍面临财政投入绩效未考核、县级公立医院综合能力有待提升、医保基金的结算和拨付还需进一步科学化、医疗服务价格动态调整机制还不完善等问题，深化改革刻不容缓。医药卫生体制改革是一个动态的过程，医改成效评价是其中必不可少的重要一环，建立清晰、有效、科学、可行的指标体系是做好医改评估的基础。尤其是在新医改范围广、规模大、内容复杂、投入大的背景下，更需要建立科学的考核评价体系，以评价改革进展、结果和影响，确保实现改革的预期目标。在谋划“十四五”卫生健康事业高质量发展的战略背景下，有必要对医改实施情况进行动态监测，并对各项行动计划以及相关干预活动的执行效果进行评估。本研究对我国医改综合评价相关的指标体系构建方法、理论框架和指标的选择导向进行分析、比较和总结，以期为政府深化医改评估工作提供科学、系统和导向性良好的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

文献来源于中国知网（CNKI）、万方、维普数据库，政策文件来源于国家卫生健康委员会门户网站。

1.2 研究方法

通过在上述数据库中使用高级检索功能，设置检索时间段为2010年1月1日至2020年12月31日，以“医改”“医药卫生体制改革”“新医改”等关键词为主题词，并以“指标体系”“监测”“评价”等自由词与主题词排列组合，分别进行精确和模糊检索，将结果导出。

文献的纳入与排除标准：①纳入研究主题为医药卫生体制改革监测和考核评价，且进行了理论框架搭建及指标体系构建研究，有具体内容描述的文献；排除仅主题为医药卫生体制改革监测和考核评价，但未进行指标体系研究的文献；②纳入研究对象为整个医药卫生体制改革的文献，排除仅针对某一个具体领域改革如公立医院改革、基层卫生服务改革等为对象的文献；③纳入研究类型为理论研究和实证研究的文献，排除观点性文献，如会议纪要、评论、社论、新闻等。

将入选文献导入知网研学（原E-study）中并进行关键信息提取，如作者、发表时间、机构、发表期刊、各级指标、理论基础和讨论建议等，并导入Excel 2016 中进行统计分析。

2 结果

2.1 文献提取及纳入基本情况

各数据库文献去重后得到检索文献共计87 篇，根据纳入排除标准剔除相关文献后，最终纳入文献10 篇，其中有2 篇属于同一作者、同一研究但不同阶段的指标体系，经合并后实际为9 篇，见表1。

2.2 理论基础与指标体系构建情况

将入选文献浏览全文提取到的部分关键信息进行汇总，见表2。

2.2.1 理论基础

比较各项研究所采用的理论基础和框架后发现，借鉴WHO 和世界银行在各种指标的逻辑关系上都使用的结果链（Results Chain）框架的研究有4 项（44.44%），该框架强调以结果为导向，将检测与评估作为促进干预、策略、政策，向目标结果引导的管理工具，一般分为投入、活动、产出、结果和长期影响5 个环节[11]；借鉴世界银行与哈佛大学共同研制的控制柄（Control Knobs）框架的研究有2 项（22.22%），该框架通过筹资、支付方式、组织、规制、行为5 个主要的控制卫生系统改革的阀门，影响卫生系统的中间目标，即效率、质量、可及性，来实现最终目标，即健康状况、风险保护、满意度[12]；借鉴中国5 项重点改革领域评估框架的研究有2 项（22.22%），该框架是WHO 为中国设计的医改评价框架，包括基本医疗保障制度改革、公共卫生服务项目支出改革、基层卫生医疗服务体系建设改革、基层卫生医疗机构和公立医院补偿机制改革5 个领域[13]；借鉴平衡记分卡(Balanced Score Card，BSC)框架的研究有1 项（11.11%），该框架从顾客维度（群众维度）、财务维度（政府维度）、内部运行过程维度和革新与学习维度评估卫生系统绩效[14]。另有2 位作者通过结合诸多现有的医改监测评价研究的较成熟的理论框架，根据自身研究的切入点，自行拟定了理论框架。

表1 纳入文献汇总

表2 理论基础和指标体系构建策略

2.2.2 评价维度与指标选择

比较各项研究的评价维度与选择的指标后发现，9 项研究的指标体系构建均采用了三级指标体系，且在指标选择上也有重合的部分，但在指标数量上有明显的差异，不同研究的指标选择侧重点也不同。以三级指标为例，从数量看，少则18 个，多则133 个；从指标选择侧重点看，一些研究着眼于前期医改重点领域的具体改革成效指标，一些研究强调监测医改所带来宏观的深远影响指标，还有部分研究则两者兼顾。

2.2.3 指标筛选与权重计算

从指标筛选方法看，采用德尔菲法（Delphi）[15]的研究有5 项（55.56%），此类研究通过进行2～3 轮研究领域内专家咨询，计算专家的积极系数、协调系数、权威程度，以此来反映指标体系的可靠性，并根据专家打分进行指标体系调整；采用专家会议法[15]的研究有1 项（11.11%），此类研究通过开展专家座谈会及联络员联席会议，采用头脑风暴等方式形成指标体系结果；其余研究构建了相应的指标体系但未进行指标筛选。

从指标权重计算方法看，有5 项研究进行了指标权重的确定，其中有4 项研究均使用了德尔菲法的专家打分进行组合权重（SAATY 组合权重法）[16]，1 项研究采用因子分析法和层次分析法[17]，其余研究未进行指标权重确定。

3 讨论

通过构建科学的深化医药卫生体制改革评价指标体系，对医改实施情况进行全面、客观的分析和评价，根据考核结果进行反思、总结和持续改进，对保证医改持续、健康有序的推进并取得实效具有十分重要的意义。本研究纳入的文献涉及理论框架众多，参考来源基本围绕经合组织（OECD）成员国家卫生系统绩效考核评估体系与国际较先进、成熟的理论，如结果链、控制柄、平衡记分卡等；各项研究构建的指标体系均为三级指标体系，且采用不同的主客观方法进行指标筛选流程；指标权重设置的方法主要包括组合权重法、因子分析法和层次分析法。考虑到医改评估指标不仅涉及到卫生领域，同时还需要考虑社会经济发展状况以及人口结构等特征，国际上许多先进医改经验不能完全照搬实施，应该立足于基本国情而形成的具有中国特色的新医改，也必须建立相应的医改考核评价指标体系，从而对医改成效进行合理、有效的评估并针对阶段性考核结果进行归纳总结，确保各项医改任务按规定时间节点要求扎实推进。由于医改工作在具体实施过程中具有囊括要素多、涉及范围广等特点，且各地区间根据不同经济发展情况政策推广重点也不同，难以用笼统单一的指标对医改成效进行科学合理、全面的有效评价，先进行理论框架构筑并根据各地实际建立一套因地制宜的综合指标体系是一种较好的解决方案[8]。

本研究发现，结果链逻辑框架是目前医改考核领域在进行指标体系构建时较常使用的理论框架之一，因为其分层循序渐进的设计方式，可以较为宏观地进行全方位考量，本研究建议可在结果链逻辑框架的基础上，设计关于深化医改评价参考的指标体系框架，具体如下：①投入环节——反映支撑这些活动所需的资金、人力资源和其他资源，维度指标包括政府投入、卫生人力、基础设施建设、信息化投入和政策管理；②活动环节——将投入转化为具体产出的行动和工作，维度指标包括医疗保障制度、分级诊疗制度、药品供应保障制度、现代医院管理制度和综合监管制度；③产出环节——反映供方（政府部门、医疗卫生机构等）实施行动后的变化，维度指标包括卫生服务可及性、医疗费用控制、医疗卫生服务质量/安全、医疗服务效率和医疗机构运营能力；④结果环节——反映需方（又称受益者和利益相关方）的变化情况，维度指标包括疾病干预的覆盖面、疾病危险因素行为和医疗卫生服务利用；⑤影响环节——反映医改实施后所期望发展的方向，这类目标仅靠一定程度的政策和干预措施无法实现，维度指标包括人群健康状况、满意度和疾病经济负担。

深化医改是不断发展变化的过程，综合指标体系的建立与实施还需要考虑到以下几个方面。首先，确定深化医改的目标导向，国家对卫生系统改革的监测不是努力鉴别最好的，而是获得选择和权衡的效果，所以在实际指标选取中，评估指标不仅需涵盖医改监测方案的所有方面，还需根据实际情况补充了国际核心指标。其次，在指标体系建立时，绩效管理的理论运用能有效提高监测评估的科学性，尽可能多地采取量化指标。再次，应尽量选取操作性强且获得较为容易的指标，例如选择卫生统计年鉴、医改监测指标、文件目标性指标等规范指标。最后，实际应用指标体系时，应建立公开透明的医改考核评价动态监测机制，并做好顶层设计，制定合理的目标，稳步推进医改考核体系[18]。针对医改重点任务的各项指标进行逐一分析、部署，落实医改考核指挥棒作用，助力健康中国。