2015-2019 年山东省某三甲医院门诊费用结构分析

李文瑾，宋 松，续晓方，田立启

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

我国目前的医保支付方式改革重住院轻门诊，不利于全面控制医疗费用[1]。关注门诊费用构成，实现门诊费用合理占比同样成为医院管理者迫切需要关注的问题。山东省于2016 年6 月正式启动省属公立医院综合改革，明确提出取消药品加成政策，调整医疗服务价格的要求[2]。分析公立医院改革前后门诊费用构成，对于引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥具有重要意义。医院可以通过实施精细化和标准化管理，对不同门诊费用项目采取有针对性的控费措施[3]。本研究采用灰色关联分析和结构变动度分析探究2015-2019 年山东省某三甲医院门诊费用构成，旨在优化门诊费用构成，缓解门诊医保基金压力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于山东省某三级甲等公立医院2015-2019 年医疗收支明细表，提取其中各项门诊医疗费用数据，费用明细项目包括诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费、药品费、护理费、床位费和其他费用共10 项指标。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色关联分析法

对该院2015-2019 年门诊费用采用SPSS 23.0 做灰色关联分析，医疗费用的增长受诸多因素影响，通过数列指标与参考列指标两者变化的影响来分析关联度，从而进行综合评价和影响因素分析[4]。计算出各年关联系数、关联度和关联序。

1.2.2 结构变动度分析法

采用Excel 2010 对该院2015-2019 年的门诊费用做结构变动度分析，综合表达门诊费用内部的构成变化，反映门诊结构变化的总体特征。其值在0%～100%波动，值越大，表明该期间门诊费用的结构变动度越大[5]。包括结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率三个指标[6]。

结构变动值（Value of Structure Variation，VSV）为各组成部分构成比的期末值与期初值之差，反映期间门诊各明细费用构成比变动的程度和方向。其公式为：VSV＝Xi1－Xi0。其中，Xi0为期初第i项明细费用占门诊总费用构成比，Xi1表示期末第i项明细费用占门诊总费用构成比。

结构变动度（Degree of Structure Variation，DSV）为各组成部分构成比的期末值与期初值绝对差的综合，可以反映门诊费用内部各结构在该时期的综合变化情况。其表达式为：DSV=Σ|Xi1－Xi0|（i=1，2，3，……）。结构变动度的值越大，说明期间内结构波动程度越大。

结构变动贡献率反映各门诊明细费用的构成比对总体费用结构变动程度影响的大小。其表达式为：结构变动贡献率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%（i=1，2，3，……），表示第i项门诊费用对结构变动影响的大小。

2 结果

2.1 门诊病人的费用构成

2015-2019 年该院门诊费用构成比排前三位的依次是：药品费、检查费和化验费。卫生材料费、床位费和其他费用，以及体现医师技术劳务价值的诊察费、治疗费、手术费、护理费等占门诊总费用比重较低。2015-2019 年整体而言，药品费占门诊费用比重一直呈现下降趋势，检查费、化验费、治疗费占门诊费用比重一直呈现上升趋势，见表1。

表1 2015-2019 年门诊费用构成比 单位：%

2.2 灰色关联结果

2.2.1 关联系数

2015-2019 年的门诊费用中，药品费的关联系数最大，每年均达到1.000；剩余费用项目每年的关联系数均小于0.500，见表2。

2.2.2 关联度和关联序列

2015-2019 年，该院各项门诊费用与门诊总费用的关联度及关联序列从大到小依次为药品费（1.000）、检查费（0.490）、化验费（0.438）、治疗费（0.421）、诊察费（0.393）、卫生材料费（0.388）、手术费（0.388）、其他费用（0.374）、护理费（0.374）、床位费（0.372）。提示药品费、检查费、化验费是引起门诊费用变动的主要因素。

表2 2015-2019 年门诊费用关联系数

2.3 结构变动度结果

2.3.1 结构变动值和结构变动度

2015-2019 年该院门诊费用总结构变动度为28.21%，药品费的结构变动度最大，并持续呈负向变动。检查费、化验费和治疗费在期间内持续呈正向变动。表明药品费在门诊费用中所占比重一直呈下降趋势，而检查费、化验费和治疗费所占比重一直呈上升趋势，见表3。

表3 2015-2019 年门诊费用结构变动值和结构变动度

2.3.2 结构变动贡献率

2015-2019 年，结构贡献率位于前四位的依次为药品费（38.82 %）、检查费（18.08%）、化验费（12.80%）、治疗费（11.80%），累计贡献率达81.50%，提示药品费、检查费、化验费和治疗费是引起门诊费用结构变化的主要因素。卫生材料费（7.55%）和诊察费（6.42%）次之，手术费（2.76 %）、护理费（1.24%）、床位费（0.04%）、其他费用（0.49%）的结构贡献率较低，累计贡献率仅为4.53%。说明手术费、护理费、床位费、其他费用引起门诊费用结构变化的影响较小，见表4。

表4 2015-2019 年门诊费用结构变动贡献率 单位：%

3 讨论与建议

3.1 药品费控制效果明显，但在门诊费用中所占比重仍最大

2015 年该院药品费占门诊总费用比重的55.04%，2019 年占44.09%，下降了10.95 个百分点。灰色关联分析显示，药品费的关联系数最大，该院各项门诊费用与门诊总费用的关联度及关联序列排首位的是药品费。结构变动度分析进一步显示，药品费在期间内持续呈负向变动，但其结构变动度和结构变动率均最大。药品费在门诊费用中所占比重呈下降趋势，表明山东省破除“以药补医”政策取得了良好成效；但仍是引起门诊费用变化的主要因素，与汉业旭[7]和戴涛明[8]等人的研究结论一致，提示药品费还有再压缩的空间。《关于印发山东省药品和高值医用耗材集中带量采购实施方案的通知》[9]指出，集中带量采购已经在医药服务供给侧方面发力，通过以量换价，挤出不合理的药费虚高部分。在药品集中带量采购政策的引领下，药品费控制将成为全医疗行业共同的关注点。医院应将集采药品指标细化到科室和主诊组，同时与绩效挂钩，以实现临床科室首选集采药品，继续降低药品费用。

3.2 检查费在门诊费用中所占比重较大，并呈上升趋势

药品零差率政策实施后，监管有必要向医疗设备使用的合理性方向延伸[10]。门诊是除预防保健外国民健康的第一道屏障，检查费用偏高，会使门诊就诊门槛提高，不但会导致医疗负担不合理的增长，还会对整体的国民健康水平造成威胁[1]。2015 年该院检查费占门诊总费用比重的16.37%，2019 年占21.47%，上升了5.10 个百分点，仅次于药品费占门诊总费用的比重。灰色关联分析显示，检查费与门诊总费用的关联度及关联序列排第二位，同样仅次于药品费。结构变动度分析进一步显示，检查费在期间内持续呈正向变动，在门诊费用中所占比重一直呈上升趋势，与余敏[11]等人的研究结论一致，此问题的发生并非只与高精尖设备引入有关，更大程度上取决于医师执业行为的规范与否。2016 年5 月，山东省发布《关于做好省属公立医院综合改革启动有关工作的通知》[12]指出要降低大型医用设备检查项目价格。因此，医院若想降低门诊检查费用，必须合理规范医师开具检查的行为，避免重复使用具有同等检查效果的医疗设备。

3.3 诊察费在门诊费用中所占比重较小，需重点关注

2015-2019 年该院诊察费占门诊总费用的比重较小。灰色关联分析显示，诊察费与门诊总费用的关联度及关联序列排第五位。结构变动度分析进一步显示，诊察费的结构变动贡献率为6.42%，提示体现医务人员劳务价值的诊察费不是引起门诊费用变动的主要因素，与田召召[13]等人的研究结论一致。2015 年国家公立医院改革要求调整医疗服务价格，但医院在实际的政策落实中针对医疗服务价格的调整幅度非常小，相比其他费用构成比重较低，因此各项门诊费用构成仍需优化。医疗行业内部应加大公立医院经营自主权[14]，提高诊察费所占比重，激发员工的工作热情，完善基于岗位职责、工作强度、难度、数量和风险的绩效考核和薪酬分配制度。《关于实施山东省医疗能力“攀登计划”的意见》指出未来医院竞争将更倾向于学科建设和人才梯队培养，建立山东特色的高层次医疗服务体系[15]。人才队伍建设是提升医院核心竞争力的重要一环，因此关注医师劳务价值的合理实现是医改的必由之路。