热敏灸联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕症疗效观察

谢春丽,赵星,朱兰妃,吴玉女,马燕琳

(海南医学院第一附属医院,海口 570000)

子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现、生长在宫腔以外部位的一种常见的妇科疾病,好发于育龄期女性[1]。不孕是其主要的临床表现之一。数据显示,育龄期女性的子宫内膜异位症发病率为 10%～15%,其中约40%患者合并不孕[2];子宫内膜异位症患者合并不孕的概率约是非子宫内膜异位症人群发生不孕概率的 20倍[3]。子宫内膜异位症不孕症不仅影响患者的身心健康、生活质量,还会导致家庭关系的不稳定甚至破裂,引发一系列社会问题[4]。腹腔镜手术是子宫内膜异位症的首选治疗方法,能诊断与治疗并行,并因其创伤小、出血少、术后恢复快等特点,易被患者及家属接受。但腹腔镜手术存在明显的局限性,其无法完全消除所有病灶,残存的病灶组织可再次生长、增殖,造成复发;且难以消除子宫内膜异位症相关慢性炎症,不能充分修复该病对生育的不利影响[5]。近年来,中医药疗法在治疗子宫内膜异位症不孕症方面展现出良好应用前景[6]。基于此,本研究采用热敏灸联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕症患者,观察其疗效及对血清脂联素(adiponectin, ADP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年6月海南医学院第一附属医院收治的子宫内膜异位症不孕症患者70例。按照随机数表,将其随机分为对照组及观察组,每组 35例。两组年龄、病程、体质量指数(body mass index,BMI)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科疾病诊断标准》[7]中子宫内膜异位症的诊断标准。临床表现为继发性痛经、月经异常,不孕,慢性盆腔痛,性交不适等;妇科检查后穹隆、子宫骶韧带或子宫峡部触痛性结节,或在子宫一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的张力较大的不活动包块;B超提示附件无回声区内密集光点;血清 CA125多数可升高,抗子宫内膜抗体检查阳性。以上痛经、不孕、妇科检查及影像学检查 4项,符合 3项以上,且血清CA125或抗子宫内膜抗体检查异常,即可诊断。

不孕症的诊断标准[8]为有正常性生活,未经避孕一年未怀孕,男方生殖功能正常者。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定肾虚血瘀辨证标准。主症为经行腹痛,夹有血块,经量或多或少;次症为腰膝酸软,性欲减退,头晕耳鸣,神疲肢倦;舌质黯淡,或有瘀斑,苔薄白,脉沉细或细涩。

1.3 纳入标准

①符合子宫内膜异位症及不孕症的西医诊断标准;②符合肾虚血瘀证的中医辨证标准;③年龄 20～40岁女性;④近1个月内未进行相关治疗;⑤自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重的心血管、肺、肾等全身性疾病;②合并有子宫肌瘤、慢性盆腔炎等其他妇科疾病;③丈夫生殖功能异常者;④有手术禁忌证者;⑤同时参与其他临床研究。

1.5 剔除及脱落标准

①主动提出退出试验者;②擅自使用其他药物者;③试验期间出现严重不良反应者;④资料数据不全,影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 对照组

月经后 3～7 d,在全麻下予腹腔镜手术治疗。根据患者实际情况选择适宜的手术方案,如异位囊肿剥除术、输卵管修复整形术、盆腔粘连分离术、盆腔异位病灶电凝术等。术中检查双侧输卵管是否通畅,术毕涂抹透明质酸钠凝胶预防粘连,术后予抗生素预防感染。

2.2 观察组

在对照组基础上,术后首次月经来潮的第 1天起予热敏灸治疗。取子宫(双)、关元、血海(双)。选用1.8 cm×20 cm的华佗牌灸用纯艾条。患者仰卧位,暴露局部皮肤。施术者首先进行热敏穴探查,用点燃的艾条在穴位附近距离皮肤3～5 cm处施行回旋灸法,当患者感受到透热、扩热、传热等热敏现象时,该处即为热敏穴;再对该热敏穴持续施行温和灸法,每穴施灸约10 min,以热敏现象消失为度[10]。重复上述步骤,依次灸完所选穴位。隔日施灸1次,治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 妊娠率、复发率

治疗结束后随访 1年,记录两组患者的妊娠情况及子宫内膜异位症复发情况。妊娠率=(妊娠例数/总例数)×100%,复发率=[复发例数/(显效例数＋有效例数)]×100%。

3.1.2 子宫动脉血流动力学指标

治疗前后,采用彩色多普勒超声仪测定患者两侧子宫动脉搏动指数(pulsatility index, PI)及阻力指数(resistance index, RI)。

3.1.3 血清 ADP、TNF-α水平

治疗前后,抽取患者清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法测定血清ADP、TNF-α水平。

3.2 疗效标准

参考《子宫内膜异位症的诊治指南》[11]制定疗效评价标准。

显效:临床症状、体征均不存在,B超提示无异位病灶存在。

有效:临床症状、体征有所改善,B超提示异位病灶明显缩小。

无效:临床症状、体征无改善,甚至加重。

3.3 统计学方法

运用SPSS18.0统计分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较用t检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 94.3%,高于对照组的 71.4%(χ2=6.44,P＜0.05)。详见表 2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组妊娠率比较

观察组妊娠率为 54.3%(19/35),高于对照组的20.0%(7/35)(χ2=8.81,P＜0.05)。

3.4.3 两组治疗前后子宫动脉血流动力学指标比较

治疗前,两组患者的两侧子宫动脉PI、RI值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者的两侧子宫动脉PI、RI值降低(P＜0.05),观察组的两侧子宫动脉PI、RI值低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后子宫动脉血流动力学指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后子宫动脉血流动力学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 左侧子宫动脉 右侧子宫动脉PI RI PI RI对照组 35 治疗前 2.99±0.64 0.84±0.10 3.12±0.68 0.86±0.10治疗后images/BZ_62_1222_2806_1241_2854.png2.57±0.63images/BZ_62_1535_2806_1554_2854.png0.76±0.03images/BZ_62_1872_2806_1890_2854.png2.61±0.66images/BZ_62_2182_2806_2201_2854.png0.77±0.04观察组 35 治疗前 2.91±0.65 0.87±0.11 3.08±0.58 0.89±0.11治疗后images/BZ_62_1222_2950_1260_2998.png1.87±0.62images/BZ_62_1535_2950_1572_2998.png0.70±0.06images/BZ_62_1872_2950_1909_2998.png2.13±0.56images/BZ_62_2182_2950_2219_2998.png0.69±0.06

3.4.4 两组治疗前后血清ADP、TNF-α水平比较

治疗前,两组血清 ADP、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者的血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),观察组血清ADP、TNF-α水平优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清ADP、TNF-α水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清ADP、TNF-α水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_63_672_439_748_488.pngimages/BZ_63_844_439_863_488.pngµg/mLimages/BZ_63_940_439_1016_488.pngimages/BZ_63_1039_439_1171_488.pngα对照组 35 治疗前 4.44±0.73 31.73±3.22治疗后images/BZ_63_853_583_871_632.png5.01±0.86images/BZ_63_1159_583_1178_632.png21.70±3.64观察组 35 治疗前 4.50±0.20 30.98±3.05治疗后images/BZ_63_853_727_890_776.png6.25±1.29images/BZ_63_1159_727_1197_776.png16.16±2.76

3.5 两组复发率比较

观察组复发率为9.1%(3/33),低于对照组的44.0%(11/25)(χ2=9.47,P＜0.05)。

4 讨论

子宫内膜异位症发病多与异位内膜种植、体腔上皮化生及诱导、免疫炎症因素、遗传因素等相关[12]。其以异位内膜周期性出血、周围组织纤维化为主要病理变化,可通过破坏盆腔正常解剖结构、降低卵巢储备功能及卵母细胞质量、改变盆腔微环境、降低子宫内膜容受性等,影响女性生殖功能[13]。腹腔镜手术是子宫内膜异位症不孕症的常用治疗手段,但术后子宫内膜异位症复发率高,且腹腔镜手术不能完全修复该病对女性生殖功能的不利影响。因此,寻找有效的补充替代疗法具有重要意义。

子宫内膜异位症不孕症属中医学“不孕”“癥瘕”范畴。血瘀是本病的关键病机。经期调摄不当、房事不节、外感六淫、情志内伤等,致冲任损伤、胞宫藏泻失司,经血不循常道,蓄积于内,形成瘀血,凝结成块,发为癥瘕,以阻碍两精相搏[14]。肾藏精,主生殖,肾虚是本病的根本病机。肾中精气亏损,则供养胞宫冲任的气血不足,易致经水少而不畅,或逆流而上;肾气亏损,无以推动血行,则血行迟滞成瘀;血瘀日久化精乏源,又可加重肾虚症状[15]。可见,肾虚血瘀是子宫内膜异位症不孕症的重要证型,肾虚和血瘀互为因果、循环往复,使本病反复发作、缠绵难愈。治疗当以补肾活血为要。

热敏灸是将点燃的艾条悬灸于热敏腧穴,激发热敏灸感,并施以饱和消敏灸量,以达到“敏化腧穴小刺激、机体大反应”治疗效果的一种新型艾灸疗法[16]。其源于传统艾灸,具备“以温促通、以温达补”作用特点,治疗效果又普遍优于传统艾灸,扶助正气、温通血脉,适于肾虚血瘀型子宫内膜异位症不孕症。子宫、关元、血海为本研究所选灸穴。子宫穴位于小腹部,为主治妇科疾病的经外奇穴,调经理气效优;关元为任脉穴,是肾经、任脉、脾经交会穴,有补肾健脾、温阳益气、调理冲任之效,且与子宫穴邻近胞宫,灸之可加强疏通气血、散瘀消癥功效;血海为脾经穴,调经化瘀、健脾养血,通补兼顾。诸穴相配,共奏补肾调经、化瘀消癥之功。本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);随访 1年,观察组妊娠率高于对照组(P＜0.05),子宫内膜异位症复发率低于对照组(P＜0.05);治疗后,两组两侧子宫动脉PI、RI值均降低(P＜0.05),观察组两侧子宫动脉 PI、RI值均低于对照组(P＜0.05)。表明,热敏灸联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕症可明显提高妊娠率,降低复发率,改善子宫动脉血流动力,临床疗效优于单纯腹腔镜手术治疗。

本研究亦检测两组患者治疗前后的血清 ADP、TNF-α含量。ADP是一种主要由脂肪细胞分泌的细胞因子。ADP通过抑制单核前体细胞的增殖、成熟巨噬细胞的功能及脂多糖引起的 TNF-α表达,发挥抗炎作用,以阻止子宫内膜异位症发病[17]。ADP在卵巢颗粒细胞、卵泡膜细胞中均有表达,与生殖功能亦密切相关。动物实验表明,ADP基因缺乏可引起小鼠卵泡成熟、排出障碍,及动情前期、后期的激素水平紊乱,导致小鼠的生殖能力明显下降[18]。TNF-α是主要由活化巨噬细胞分泌的细胞因子,具有一定的血管活性,并介导、促进炎症免疫反应。TNF-α通过诱导白介素-1、白介素-6等炎性细胞因子表达,促进内膜细胞黏附、间质细胞增生、血管再生,引发异位内膜形成[19]。研究证实,子宫内膜异位症患者血清 TNF-α水平明显高于健康受试者,且血清 TNF-α水平与疾病严重程度明显相关[20-23]。本研究中,治疗后,两组血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),观察组血清 ADP、TNF-α水平优于对照组(P＜0.05)。这表明,热敏灸可调节患者血清 ADP、TNF-α水平;热敏灸联合腹腔镜手术疗效显著,其机制可能与此相关。

综上所述,热敏灸联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕症疗效显著,可明显提高妊娠率,降低复发率,改善子宫动脉血流动力,这可能与其调节血清 ADP、TNF-α水平有关。