CTA成像评估PCI患者受累椎动脉血管的可行性研究＊

田志勇 孟凯龙 李爱华 王 宽 刘 丹

邯郸市第一医院CT/MR室 (河北 邯郸 056002)

目前我国心脑血管疾病发病率、死亡率一直居高不下，而脑血管疾病患者中2/3为缺血性[1]。后循环为椎基底动脉系统，由基底动脉、大脑后动脉、椎动脉组成，脑干、小脑、海马、枕叶、脊髓等均由此处供血[2]。后循环缺血(PCI)占缺血性卒中的20%左右，其病因与前循环缺血类似，主要是由于动脉粥样硬化所致，颈椎骨增生导致的PCI极其罕见，而导致后循环缺血的最主要机制为栓塞。而PCI危险性、危害性均高于全循环缺血，且预后情况也不理想[3]。及时了解PIC患者病变部位、范围、病变血管、缺血机制等十分重要，尽早发现PCI可有助于临床对患者进行及时的溶栓或支架治疗，这直接关系到患者后期生活质量以及预后情况[4]。本研究通过回顾性收集2017年至2019年治疗的PCI患者113例，均行多层螺旋CT血管成像检查(CTA)，通过观察了解患者相关影像学资料，分析CTA成像评估PCI患者受累椎动脉血管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2017年3月至2019年5月收治的113例PCI患者的临床资料，其中男67例，女46例，年龄40～70岁，平均年龄(50.36±11.03)岁。113例患者均存在不同程度的眩晕、呕吐、恶心、行走不稳等临床表现。113例患者中脑梗死48例，短暂性脑缺血发作65例，两组患者一般资料比较无差异(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：临床资料完整；无恶性肿瘤病史；患者均知晓并同意本次研究；均在7d内进行CTA检查；符合PIC相关诊断标准[5]。

排除标准：存在心源性栓塞的心脏病患者；有碘试剂过敏者；临床资料不完整者；有严重心、肝、肾等重要器官衰竭者。

1.2 CTA检查采用东芝320排螺旋CT对所有患者进行扫描。检查前排除患者身上所有影响扫描的金属异物，并保持头部不要移动也不能作吞咽动作，如果患者安置有活动性假牙需要将假牙取出。扫描前使用峰值跟踪法，测得患者血管的最佳显示时间。扫描时使用同步减影技术(ssCTA) : 连续2次扫描，第1次平扫，第2次为造影剂增强，尽量保证2次扫描的位置完全相同且球管曝光位置也完全相同，控制球管重复曝光间隔时间为球管转速的整数倍(即球管曝光起点匹配)。 患者体位：选择仰卧位。扫描参数：管电压80kV，管电流250mA，扫描层厚及层距均为5mm，螺距为0.932；扫描范围主动脉弓中部至颅顶。在平扫完成后，利用高压注射器经肘静脉注入60mL碘海醇，进行增强扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，数据处理：将获得容积数据传输至AW 4.6工作站进行图像后处理。后处理技术需要结合普通增强图像就那些各个方式的血管重建包括：时间密度曲线(TDC) 、多平面重组(MPR) 、最大强度投影(MIP)等由专科医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.3 观察指标观察患者所得图像，了解患者其椎动脉狭窄情况、横突孔和钩椎关节以及其颈内动脉系统情况，并比较脑梗死与短暂性脑缺血发作者血管异常程度情况。椎动脉狭窄情况评价：(1)无异常情况。(2)狭窄情况评价：无狭窄为正常；轻度狭窄为血管狭窄程度≤29%；中度狭窄为血管狭窄程度30%～69%；重度狭窄为狭窄程度≥70%。(3)管腔一致变细且小于正常侧1/3为血管细小。(4)椎动脉非自然扭曲。(5)椎动脉闭塞。横突孔和钩椎关节：横突孔主要观察其大小变化，分为两侧观察，不论是否出现骨质增生，其两侧出现不对称的情况且差值平均超过1mm者，则判定为其一侧的椎间孔变小。钩椎关节则观察患者有无增生。颈内动脉系统：观察其狭窄以及与椎枕动脉间吻合程度。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死与短暂性脑缺血发作者血管异常程度情况脑梗死患者中重度狭窄情况为41.67%，明显高于短暂性脑缺血发作组(18.46%)，两组患者比较差异存在统计学意义(P＜0.05)；脑梗死血管正常情况低于短暂性脑缺血发作组(P＜0.05)，详情见表1。

表1 脑梗死与短暂性脑缺血发作者血管异常程度情况 [n(%)]

2.2 CTA检查结果113例PCI患者中共有73.45%(83/113)患者可见有椎基底动脉、颈内动脉系统等血管异常结构出现，其中63例(75.92%)为椎基底动脉系统狭窄，又以椎动脉V1段、V4段狭窄最为常见，分别为14例(22.22%)、11例(17.46%)；20例(24.09%)为颈动脉系统狭窄。有45例患者可见有横突孔狭窄/椎关节增生者但并不伴有血管病变。血管、颈椎骨无明显异常者30例(26.54%)。

2.3 典型病例典型病例CTA分析结果见图1。

图1 CTA检查：脑底穿通动脉代偿性扩张，扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟。

3 讨 论

后循环缺血并非独立的疾病，在目前认为引起其病变的主要因素包括以下几点：由于椎动脉硬化，管腔狭窄，微小血栓脱落之后导致远端血管阻塞；血管收缩功能障碍，出现机械性压迫管腔出现狭窄，最终导致颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛[6-7]。本研究结果显示，脑梗死患者中重度狭窄情况为41.67%，明显高于短暂性脑缺血发作组(18.46%)；梗死血管正常情况低于短暂性脑缺血发作组(P＜0.05)，提示脑供血动脉狭窄是导致PIC重要的发病原因[8]。

在本研究中，113例PCI患者中共有73.45%患者可见有椎基底动脉、颈内动脉系统等血管异常结构出现，其中75.92%为椎基底动脉系统狭窄，又以椎动脉V1段、V4段狭窄最为常见，分别为22.22%、17.46%，提示椎动脉部位各种类型血管异常为PIC患者常受累部位。如果在椎动脉血管出现异常时，只存在一侧异常可由对侧或侧支循环来代偿，在此情况下患者不会有临床症状出现[9-10]。如果患者一侧椎动脉较细小，另一侧出现病变或者患者头颈向同侧旋转时导致血流减少，对侧椎动脉无法做到有效代偿患者会出现相应的临床症状[11]。椎动脉具有丰富的侧支循环，其分支不仅与侧椎动脉吻合，与枕动脉也有交通形成。综合以往文献分析，PIC除了由椎基底动脉各种类型的异常所致外，颈内动脉狭窄也可能是此病的致病因素之一，在本研究中，24.09%为颈动脉系统狭窄导致PIC出现[12]。

颅多普勒检查、磁共振血管成像、数字减影血管造影技术、CT检查均可从不同的方面对PIC患者病因、病变情况等做出评估[13]。在颅多普勒检查中PIC患者表现为血流速度增减或减慢，在临床检查中易受到血管走行迂曲的影响，无法获得满意的临床效果，对于深处血管也无法探及。磁共振血管成像可有效显示大动脉病变，但空间分辨率较低。数字减影血管造影技术无法一次就获得完整的椎动脉、颈内动脉情况，也无法显示出血管壁情况，对初始段病变易出现误诊[14]。而CTA检查具有各项检查同性，可对患者所得图片进行各个角度的重建，直观地显示出颈椎序列情况，对横突孔、钩椎关节、椎体等一类的骨性结果观察更清晰，在此方面是优于上述检查的。椎动脉走行、管腔狭窄程度，尤其是其开口以及颅内段检查更具优势。在本研究中检出有45例患者可见有横突孔狭窄/椎关节增生者但并不伴有血管病变。血管、颈椎骨无明显异常者30例(26.54%)。CTA检查在血管壁观察上独具优势，可直观显示出患者血管壁内钙化现象，了解所形成的斑块性状，并对其斑块进性质分析。在椎基底动脉分支上显示清晰有助于临床了解患者侧枝循环情况。由于其扫描速度较快、范围广，造影剂的使用会降低，可有效避免在观察椎动脉会受到静脉影响，同时了解患者颈内动脉系统，这点对临床鉴别PIC病因有重要意义[15]。

综上所述，CTA成像评估PCI患者受累椎动脉血管的可行性高，可对PIC患者病情做出全面评估，在为患者治疗方案选择、病情监测中有重要临床指导价值。