左右心室电极间距离指导心脏再同步化治疗临床效果和安全性

杜兴祥， 翁俊飞， 肖群林， 董 薇， 黄伟林， 王志超， 刘 茜， 彭景添，郑泽琪， 彭小平

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）可改善射血分数降低和宽QRS 波群患者心力衰竭（心衰）症状和心功能，降低死亡率［1-2］，但仍有20%～40%患者未从中获益［3-4］。随机对照试验研究显示影像（心脏MR、超声下斑点示踪）导引下将左心室电极植于无瘢痕最晚机械运动心肌节段，可改善CRT 反应［5-7］。 影像导引耗时、昂贵，使患者过多暴露于X 线辐射中，且需非常规体位才能获得良好图像和较长手术时间，增加术后感染风险［8］，因此可能不适用于多数中心。 以往研究主要关注左心室电极植入部位， 对右心室电极植入部位关注较少。 目前对适用于所有心衰患者最佳心室电极位置仍无定论［4］。 有研究提出，将左右心室电极间距离（DD）最大化可能与更好的临床疗效相关［9-11］。 为了简化操作流程， 进一步观察DD 对CRT 疗效的影响，本研究在左心室电极固定后调整右心室电极植入部位，以获得最大间距指导CRT，为改善心衰患者CRT 总体应答率提供临床依据。

1 材料与方法

1.1研究对象和分组

连续选择2018 年5 月至2020 年1 月在南昌大学第一附属医院经最佳药物治疗并接受DD 指导下行CRT 起搏器（CRT-P）/CRT 除颤器（CRT-D）植入治疗的心衰患者34 例作为观察组， 既往研究中接受常规CRT 心衰患者75 例［11］作为对照组。 患者纳入标准：①依据《2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急/慢性心力衰竭治疗指南》， 慢性心衰经最佳药物治疗3 个月后美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级仍≥Ⅱ级，且QRS 波宽≥120 ms，或左心室射血分数（LVEF）＜35%；②签署CRT 手术知情同意书。排除标准：①有心脏瓣膜置换史；②恶性肿瘤病史；③冠状动脉旁路移植手术史；④近3 个月内发生严重心、脑血管事件；⑤严重肝、肾功能损害；⑥肺动脉收缩压（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑦随访数据获取困难。

1.2 DD 指导下CRT 植入术

局部麻醉下行左锁骨下静脉穿刺，引入导丝置鞘，皮下制作CRT 囊袋并充分止血，置入冠状静脉导引系统， 逆行DSA 造影显示冠状静脉各分支情况；根据Vardas 等［12］分类描述左心室心肌节段，左前斜40°投射下根据各分支情况， 优先将冠状静脉前侧壁分支作为靶静脉，另在右前斜30°投影下，将电极优先植于左心室基底部； 调整心室电极参数（阈值、感知及阻抗），使无膈神经刺激，冠状静脉导引系统撤出，左心室电极位置稳定；根据左心室电极最终植入位置，多角度投影下将DD 作为参考，取DD 最大值作为最终右心室电极植入位置（心尖部或室间隔部），各参数理想后固定右心室电极；惯例植入右心房电极导线， 各参数理想后连接起搏电极，起搏器正常工作并植入于皮下囊袋，分层缝合皮肤伤口。

1.3 观察指标和疗效评价

分析两组患者术前一般资料如年龄、 性别、心电图（ECG）、NYHA 分级、6 min 步行试验（6MWT）距离、心脏彩色超声、口服药物、基础疾病（高血压、糖尿病、心房颤动）及术后CRT 影像资料，术后6 个月门诊随访心脏彩色超声、ECG、NYHA 分级、6MWT 距离等资料，以及随访期间因心衰再入院次数、全因病死例数。

术后CRT 影像资料获取：二维影像上用游标卡尺测量正位时心脏横径（L），分别在正位、左前斜位、右前斜位时测得DD 并取最大值，计算DD 与L比（DD/L）［11］；记录左前斜40°、右前斜30°投影下左心室和右心室电极植入位置［12-13］。参照《心血管系统疗效评价指标》和meta 分析疗效评价标准［14］，CRT临床效果分为显效应答（术后6 个月ΔNYHA 分级≥＋2 级或ΔLVEF≥＋14.5%）、有效应答（NYHA 分级≥＋1级或LVEF≥＋5%）和无应答（NYHA 分级＜＋1 级或LVEF＜＋5%）。 总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件分析数据。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均数差异比较用t检验；计数资料以频数或率表示， 采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料， 除观察组DD、DD/L 水平较对照组明显升高外，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。 观察组患者CRT 应答总有效率略高于对照组（94.1% 对89.3%，P=0.721），CRT 应答显效率显著高于对照组（29.4%对9.3%，P=0.007）。观察组、对照组患者随访期因心衰再入院次数分别为2 次、13次，全因病死例数分别为0 例、5 例。 观察组未见手术相关并发症，见表2。

两组患者术后投影下左右心室电极位置分布情况见表3。 观察组左心室电极在右前斜30°投影下， 植入基底部位比例明显高于对照组（70.0%对18.0%，P＜0.05），且在左前斜40°投影下，植入前外侧壁部位比例明显高于对照组（46.7%对19.7%，P=0.007）。

右心室心尖部起搏右心室时，前外侧壁（左前斜40°）与外侧壁DD/L 差异有统计学意义（P＜0.05），前外侧壁与后外侧壁DD、DD/L 差异均有统计学意义（P＜0.05），F检验显示3 部分间DD、DD/L 差异均有显著统计学意义（P=0.002，P＜0.001）；基底部（右前斜30°）与中部比较，DD、DD/L 差异均有显著统计学意义［（59.59±8.40 ） mm 对（47.69±10.25） mm，P＜0.001；（0.56±0.08）%对（0.46±0.10）%，P＜0.001］；中部与心尖部比较，DD、DD/L 差异均有显著统计学意义［（47.69±10.25） mm 对（35.16±9.32） mm，P＜0.001；（0.46±0.10）%对（0.32±0.08）%，P＜0.001］，见图1。右心室室间隔中部起搏右心室时，后外侧壁（左前斜40°） 与外侧壁DD、DD/L 差异均无统计学意义（P=0.953，P=0.962）；后外侧壁与后侧壁比较，DD差异有统计学意义［（51.29±7.90） mm 对（35.76±10.79） mm，P=0.046］。

表1 两者患者基线资料比较

表2 两组患者临床疗效比较 n（%）

表3 两组患者左右心室电极位置 n（对照组/观察组）

图1 69 例右心室电极位于心尖部患者左心室电极在左前斜40°时不同位置测得的DD、DD/L

3 讨论

近年药物治疗心衰效果取得了长足提高，但仍有12.8%患者因心衰住院治疗［15-16］。 对于这些患者，行CRT 大多有益。 本研究结果表明，观察组更高的CRT 应答率与更高的DD、DD/L 水平明显相关，且DD 越大，CRT 效果越佳。

过去认为LV 导联最常置于冠状静脉窦的基底、外侧或后外侧侧支［4］。 于海波等［17］研究报道，相对于植入前侧壁，左心室侧壁或后侧壁植入左心室电极临床效果更佳。 Algazzar 等［18］研究认为冠状静脉窦后外侧支是最好的植入部位选择。一些研究表明非心尖RV 导联位置起搏， 可获得更好的血流动力学效果［18-20］，在左心室逆向重构 方面没有差别［18，21-22］。有关RV 导联位置的临床结果数据也相互矛盾，尤其是缺乏远期随访数据［23-26］。可见，CRT 左右心室电极植入最佳位置存在较大争议。 这可能是由于这些研究仅考虑单一电极不同植入位置。 目前尚无研究数据可检验特定的RV 和LV 导联位置组合是否会影响临床结果。 右心室心尖部起搏右心室、LV 电极植入侧壁-基底部或前外侧-基底部时产生的DD 更大，右心室室间隔部位起搏右心室、LV 电极植入后外侧时获得的左右心室DD 可能更大［9-10］。本研究结果显示， 右心室心尖部起搏右心室时前外侧-基底部位置应是左心室电极植入首选位置， 前外侧-中部可为次要选择； 右心室电极位于中位间隔时，后外侧-基底部可获得更大的DD。 Algazzar 等［18］研究还显示，LV 电极位于外侧壁时，RV 电极位于心尖部或中位间隔， 起搏效应差异并无统计学意义。Heist 等［27］研究发现，接受常规CRT 治疗患者侧位X 线片上测得的DD 较长，而不是在前后位，这与患者血流动力学急性改善有关。

本研究以最大化DD 水平指导CRT 手术植入，植入过程中可获得最大DD， 同样也可取得最大DD/L。Clementy 等［9］研究显示，预测CRT 应答的DD/L 最佳临界值为≥0.53（灵敏度83%，特异度75%，曲线下面积0.84，P=0.000 2），患者因心衰住院风险降低70%（P=0.004）；认为DD 是预测6 个月后CRT 疗效的最佳独立指标。 一些前瞻性研究聚焦于左心室电极植于心肌无瘢痕的最晚机械收缩部位， 但仍有部分患者对双心室起搏的CRT 无应答或应答率低［5-7］，这可能与患者获得的DD 和DD/L 较小相关。

本研究观察组患者术后随访期间未出现手术相关并发症，再入院率和全因病死率均显著低于对照组。 可见在左心室电极固定后调整右心室电极植入部位，以获得最大间距导引CRT，是一种操作相对简单、安全性较高、可重复的方法，有助于在基层医疗中心应用。 针对因各种原因常规心室起搏患者对CRT 无应答，可考虑单独行左心室起搏。 此外，更多起搏配置如四极电极， 已在临床实践中应用［28］。CRT 实际手术过程中，LV 电极定位通常需考虑冠状静脉解剖情况如管腔是否闭塞，是否引起膈肌刺激等， 且在定位RV 电极时要确保除颤功能不会受到影响。 本研究主要局限在于观察组样本量及右心室电极位于室间隔中部病例相对较少，未及评估右心室电极位于高位间隔对CRT 应答的影响。

总之， 本研究结果显示DD 指导CRT 安全性高，可提高CRT 总体应答率。未来结合影像学和3D打印技术有助于进一步提高CRT 总体应答率，有待进一步深入研究。