腰丛和髂筋膜阻滞在髋部骨折患者术后镇痛的应用比较

侯西永

老年患者髋部骨折的发生率和病亡率较高，而社会老龄化使髋部骨折的老年患者越来越多。老年患者多合并生理虚弱和认知障碍等，给术后疼痛管理带来挑战，往往导致患者疼痛治疗不足[1-2]。术后疼痛限制了髋部骨折患者早期活动，增加并发症，不利于患者康复。外周神经阻滞镇痛比全身用药更有效，可以有效缓解老年人髋部骨折手术术后疼痛，可以减少阿片类药物用量，减少住院时间。腰丛阻滞和髂筋膜间隙阻滞均可以为髋部骨折手术提供有效的镇痛。腰丛阻滞对操作要求高，不容易掌握；而髂筋膜间隙阻滞操作简单，且不需要体位搬动，在临床上应用越来越多[3]。本研究比较超声引导腰丛阻滞和髂筋膜间隙阻滞在老年人髋部骨折患者术后镇痛的应用，为老年髋部骨折患者术后镇痛提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学研究伦理委员会批准，并与患者或患者委托人签署知情同意书。选择择期行人工股骨头置换的髋部骨折患者70例，年龄65～90岁，BMI 18.5～29 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ级，无神经系统疾病及肝肾功能和凝血功能异常，无严重心肺疾病。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，采用迈瑞多功能监测仪连续监测NIBP、SpO2、ECG和脑电双频指数（BIS），开放静脉通路予右咪托咪定0.4 μg/kg静脉输注10 min，然后予舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射完成麻醉诱导，麻醉药物起效后插入喉罩，接麻醉机机械通气，维持呼气末CO235～45 mmHg。丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，根据BIS调整麻醉深度，使BIS值维持在50～60。术后拔喉罩送PACU。

1.3 神经阻滞方法 术毕在PACU采用随机数字表法将复合纳入标准的术后患者分为腰丛阻滞组（LPB组）和髂筋膜间隙阻滞组（FIB组），各35例。LPB组患者侧卧位，术侧在上，对L2-4体表标记定位，将2～6 MHz低频凸阵超声探头（索罗声）与脊柱长轴平行，并置于腰椎椎旁，显示L2-4横突的图像，在L3-4横突间确定腰丛位置，采用平面外进针技术，24G神经阻滞针在腰丛神经周围注射0.25%罗哌卡因40 mL（阿斯利康公司）。FIB组患者仰卧位，对腹股沟韧带体表标记定位，将5～10 MHz高频线阵超声探头（索罗声）置于腹股沟上方，确定髂筋膜间隙位置，24G神经阻滞针在髂筋膜间隙注射0.25%罗哌卡因40 mL（阿斯利康公司）[4-5]。

1.4 术后镇痛方法 舒芬太尼150 μg和格拉司琼3 mg用生理盐水稀释至100 mL配置静脉镇痛泵，背景输注2 mL/h，患者自控输注1 mL/次，锁定时间15 min。术毕接镇痛泵，患者VAS评分 ＞3分，额外静脉注射舒芬太尼3 μg/次。

1.5 观察指标 记录术后3 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和48 h（T4）患者VAS评分，以及术后24 h和48 h舒芬太尼总使用量，评价镇痛效果；VAS评分按量表：0：无痛；l～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：严重疼痛。记录术后48 h内出现恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留的次数，评价术后镇痛的不良反应。记录患者满意度和住院时间，评估神经阻滞对患者的影响。满意度评分：5分为非常满意；4分为满意；3分为一般；2分为不满意；1分为非常不满意。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用（±s）表示，采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的年龄、性别比、ASA分级和BMI差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较﹙n=35，±s﹚

表1 两组患者的一般情况比较﹙n=35，±s﹚

项目 LPB组 FIB组 t或χ2 P年龄(岁) 78±6 79±6 0.6971 0.4880性别比(男/女) 15/20 15/20 0 1.000 ASA分级(Ⅱ/Ⅲ) 15/20 14/21 0.0199 0.8876 BMI(kg/m2) 22±2 22±3 0.000 ＞0.999 24 h舒芬太尼(μg) 46±3 47±4 1.183 0.2408 48 h舒芬太尼(μg) 116±11112±15 1.272 0.2076

2.2 两组患者的镇痛效果比较 与LPB组相比，FIB组患者在T3时点的VAS评分显著降低（P＜0.05）；两组患者的VAS评分在T0、T1、T2和T4时点差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组患者24 h和48 h舒芬太尼总使用量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后镇痛效果比较﹙±s﹚

表2 两组患者的术后镇痛效果比较﹙±s﹚

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 LPB 组 352.2±0.7 2.9±0.8 3.7±0.8 4.2±0.94.3±1.0 FIB组 352.0±0.6 2.7±0.9 3.2±0.6 3.9±0.74.1±0.9 t 1.283 0.5189 2.959 1.557 0.8795 P 0.2037 0.3293 0.0043 0.1242 0.3822

2.3 两组患者的不良反应比较 术后镇痛的副反应包括恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留，两组患者发生例数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的术后镇痛不良反应比较（例）

2.4 两组患者的满意度和住院时间比较 FIB组患者满意度比LPB组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；FIB组患者住院时间和术后至出院时间较LPB组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的预后情况比较（n=35，±s）

表4 两组患者的预后情况比较（n=35，±s）

项目 LPB组 FIB组 t P住院时间(d) 14±5 11±4 2.772 0.0072术后至出院时间(d) 9±4 7±3 2.366 0.0208满意度评分 4.5±0.9 4.0±0.8 2.457 0.0166

3 讨 论

腰丛阻滞和髂筋膜间隙阻滞都是老年髋部骨折患者手术神经阻滞方法，均可以用于老年髋部骨折患者围术期镇痛。我们发现髂筋膜间隙阻滞镇痛持续时间更长，可以缩短患者住院时间，患者满意度更高。

老年髋部骨折患者多合并生理性虚弱和认知障碍，给术后疼痛管理带来困难，围术期常使用神经阻滞减少全身麻醉药物使用，同时使患者可以早期活动，促进康复[1]。腰丛神经由L1～L4脊神经在椎旁腰大肌间隙形成，支配大腿内侧、前侧、外侧以及膝部。腰丛神经阻滞可以用于大腿内侧、前侧、外侧以及膝部的手术麻醉与镇痛，也可用于慢性疼痛的治疗。传统的髂筋膜间隙阻滞，通过注射的大剂量局麻药阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经及可能的腰丛其他分支，但实际上药物很难从腹股沟韧带下方扩散到腰丛神经。因此，一般采用腹股沟上的入路，扩大阻滞范围[2,5]。我们发现使用腰丛阻滞和髂筋膜间隙阻滞术后镇痛的老年髋部骨折手术患者，镇痛效果与并发症并无差异，说明两者均可以用于老年髋部骨折手术患者的镇痛。术后24 h髂筋膜间隙阻滞镇痛效果优于腰丛阻滞，这与相关报道一致，因为髂筋膜间隙血管少，局麻药吸收少，作用时间更长[3]。

髂筋膜间隙阻滞患者无论住院时间，还是手术至出院时间均短于腰丛阻滞组，说明髂筋膜间隙阻滞可能缩短患者住院时间，可能与髂筋膜间隙局麻药吸收少，镇痛维持时间长，患者可以早期活动有关。髂筋膜间隙阻滞的满意度也高于腰丛阻滞组。一方面，腰丛神经阻滞患者需要侧卧位，给患者带来不适。另一方面腰丛位置深，皮肤到腰丛距离为9～10 cm，男性比女性稍深，需要采用低频超声探头，图像没有高频超声探头清楚，操作相对复杂，时间也长[6-7]。而髂筋膜间隙阻滞位置表浅，高频超声探头即可引导操作，相对简单，患者平卧即可完成。本研究还许多不足之处，待进一步完善和改进。

综上所述，腰丛阻滞和髂筋膜间隙阻滞均可以用于老年髋部骨折患者术后镇痛。髂筋膜间隙阻滞操作简便单，阻滞效果持续时间长，可以减少患者住院时间，提高患者满意度。因此更适合用于老年髋部骨折患者术后镇痛。