基于行为安全理论的生产安全触电事故原因归类和统计研究

姚天雨

(深圳市城市公共安全技术研究院 广东深圳 518046)

0 引言

生产安全事故常会造成人员伤亡及财产损失，使正常的生产经营活动被迫中断，其信息统计及结果分析可作为企业防范事故、政府宏观决策和学者专业研究的重要支撑，一直以来都是社会各界广泛关注的焦点问题[1-2]。

生产安全事故发生后，政府相关部门依法依规开展事故调查、结果发布和统计上报等工作，学术界基于官方发布的信息和数据开展相关研究，包括对若干起生产安全事故的时间、空间和类型等基本特征开展统计研究[3-4]，以及针对企业一段时期内发生的生产安全事故或某一起具体生产安全事故的原因进行深入剖析[5-6]。触电事故是《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441—1986)中规定的事故类型之一，虽然造成群死群伤的重特大事故较少，但出现亡人事件的一般事故频发，因此在辨析其本质规律的基础上制定科学有效的事故防范对策事关企业职工的生命安危和经济社会的和谐发展。鉴于此，笔者通过追溯2016—2018年深圳市84起生产安全触电事故案例，使用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型，对事故案例组织内部的直接、间接和根本原因进行归类、统计和分析，以期为事故预防策略制定和安全培训内容设计等工作提供全面且实际的理论参考。

1 理论基础

行为安全理论(behavior-based safety，BBS)产生于1978年，之后逐渐完善形成了一套解决职工不安全行为相关问题的理论和方法。事故致因“2-4”模型[7]正是基于行为安全理论建立的现代事故致因链，已被广泛应用于煤矿、消防和建筑等领域的事故研究[8-9]。该模型认为导致事故发生的组织内部原因可分为“2个层面，4个阶段”的行为失控，即组织层面和个人层面，细分为组织指导行为、组织运行行为、个人习惯性行为和个人一次性行为等4个阶段，分别对应导致事故发生的根源原因(安全文化缺欠)、根本原因(安全管理体系缺欠)、间接原因(安全知识不足、安全意识不高和安全习惯不佳)和直接原因(人的不安全动作和物的不安全状态)。事故致因“2-4”模型能明晰导致事故发生的组织内部原因分类及相互关系，故笔者以其作为理论基础开展生产安全触电事故原因归类和统计研究，具体如图1所示。

图1 事故致因“2-4”模型

2 研究对象

深圳市是中国改革开放后的第一个经济特区，人口众多，经济繁荣，生产安全形势也较为严峻。2016—2018年深圳市发生生产安全事故1 268起，死亡人数1 304人，其中触电事故的死亡人数仅次于高处坠落事故。为了得到真实可靠的生产安全触电事故原因信息，笔者收集2016—2018年深圳市84起真实生产安全触电事故案例作为研究样本，事故详细资料分别获取自深圳市各区(新区)政府网站公布的事故调查报告。

初步研究发现，在84起生产安全触电事故案例中，间接接触电击事故共49起，占样本总数的58.33%；低(电)压触电事故共79起，占样本总数的94.05%；涉及电工作业等特种作业的触电事故共53起，占样本总数的63.10%；每起生产安全触电事故平均死亡人数1人，平均直接经济损失88.1万元。此外，生产安全触电事故的发生具有明显的季节特征，深圳市雨季(4—9月)高温潮湿导致生产安全触电事故高发频发，月度分布如图2所示。

图2 深圳市生产安全触电事故月度分布

3 事故原因归类和统计

生产安全触电事故中涉及的人员既包括操作人员等事故直接引发者，也包括管理人员等其他事故相关人员。基于上述原则，结合生产安全触电事故的基本特征，利用事故致因“2-4”模型识别各类事故致因在生产安全触电事故中的具体表现形式，并统计其发生频次。值得注意的是，虽然事故发生的根源原因是组织安全文化缺欠[10]，但由于从官方公布的一般生产安全触电事故调查报告中难以全面提取涉及组织安全文化元素[11]的相关信息，故笔者只对导致生产安全触电事故发生的直接原因、间接原因和根本原因进行统计研究。

3.1 直接原因分析

引发当次事故或与当次事故有重要关系的不安全动作和不安全物态是导致事故发生的直接原因[10]。在84起生产安全触电事故案例中，操作人员的不安全动作可分为5类情况，其中未正确穿戴劳动保护用品、冒险带电作业和不具备特种作业资格等3类不安全动作容易出现，分别占样本总数的67.86%、57.14%和44.05%，具体统计如表1所示。对操作人员不具备特种作业资格进行进一步统计，发现存在操作人员没有取得特种作业操作证和使用虚假特种作业操作证等2类情况，分别在33起和4起生产安全触电事故中出现，占样本总数的39.29%和4.76%。

表1 操作人员不安全动作统计

在84起生产安全触电事故案例中，管理人员的不安全动作可分为7类情况，其中安全教育培训欠缺、现场安全监护缺欠和安全技术交底缺欠等3类不安全动作容易出现，分别占样本总数的86.90%、83.33%和73.81%，具体统计如表2所示。对管理人员未配备合格生产工具进行进一步统计，发现存在未配备合格劳动保护用品和未配备合格生产设备设施等2类情况，分别在54起和14起生产安全触电事故中出现，占样本总数的64.29%和16.67%。

表2 管理人员不安全动作统计

在84起生产安全触电事故案例中，有13起事故的发生过程中没有不安全物态存在，完全由人的不安全动作引发。经过进一步归类和统计，在剩余71起生产安全触电事故案例中，存在5类不安全物态，其中安全防护装置缺失、生产设备设施缺陷和作业现场环境不良等3类不安全物态容易出现，分别占样本总数的53.57%、34.52%和30.95%，具体统计如表3所示。对安全防护装置缺失进行进一步统计，发现存在漏电保护装置缺失和没有连接保护地线等2类情况，分别在36起和19起生产安全触电事故中出现，占样本总数的42.86%和22.62%；对作业现场环境不良进行进一步统计，发现存在作业现场昏暗逼仄和作业现场有漏电点等2类情况，分别在26起和19起生产安全触电事故中出现，占样本总数的30.95%和22.62%。

表3 不安全物态统计

管理人员存在没有及时制止操作人员的违章操作行为(现场安全监护缺欠)、没有为操作人员提供合格的劳动保护用品和生产设备设施(未配备合格生产工具)、对生产经营活动现场存在的安全隐患排查整改不到位(隐患排查整改缺欠)等不安全动作，在客观上导致操作人员出现没有正确穿戴绝缘手套等合格的劳动保护用品(未正确穿戴劳动保护用品)、作业前没有进行断电或确认断电(冒险带电作业)等不安全动作，以及涉事电路中没有安装漏电保护装置或连接保护地线(安全保护装置缺失)等不安全物态存在，进而直接引发生产安全触电事故。

3.2 间接原因分析

操作人员和管理人员的安全知识不足、安全意识不高和安全习惯不佳是导致事故发生的间接原因[10]。笔者通过对上述人员不安全动作的逻辑进行分析得到导致事故发生的间接原因。在84起生产安全触电事故案例中，存在操作人员安全知识不足75起，安全意识不高75起，安全习惯不佳43起，分别占样本总数的89.29%、89.29%和51.19%；存在管理人员安全知识不足76起，安全意识不高76起，安全习惯不佳61起，分别占样本总数的90.48%、90.48%和72.62%。

管理人员和操作人员的安全知识不足是普遍存在的现象，致使安全知识对事故相关人员不安全行为的控制能力大大减弱，具体表现为管理人员的管理安全知识严重不足导致其没有意识到安全生产的重要性并形成了违章指挥习惯，操作人员作业安全知识严重不足导致其没有意识到违章操作的危险性并形成了违章操作习惯。

3.3 根本原因分析

组织安全管理体系缺欠是导致事故发生的根本原因[11]。在84起生产安全触电事故案例中涉及的组织安全管理体系缺欠可分为4类情况，其中安全管理规章制度缺欠在每起生产安全触电事故中均存在，具体统计如表4所示。对安全管理规章制度缺欠进行进一步统计，发现存在6类不同情况，其中安全教育培训制度缺欠、现场安全监护制度缺欠和安全投入制度缺欠等3类情况容易出现，分别在73起、72起和68起生产安全触电事故中出现，占样本总数的86.90%、85.71%和80.95%，具体统计如表5所示。

表4 组织安全管理体系缺欠统计

表5 安全管理规章制度缺欠统计

安全管理规章制度缺欠或未落实，特别是安全教育培训、现场安全监护和安全技术交底等制度，将导致事故相关人员缺乏必要的安全教育培训和指导督促，致使其安全知识较为匮乏而引发不安全动作，进而不能有效制定并执行安全投入和隐患排查整改等制度而导致不安全物态出现，直至生产安全触电事故发生。

4 结论

本文对2016—2018年深圳市84起真实生产安全触电事故的组织内部原因进行归类和统计，得到如下结论：

(1)在直接原因方面，事故相关人员的不安全动作可分为12类情况，其中未正确穿戴劳动保护用品(占比67.86%)是操作人员最易出现的不安全动作，安全教育培训缺欠(占比86.90%)是管理人员最易出现的不安全动作；不安全物态可分为5类情况，其中安全保护装置缺失(占比53.57%)是最易出现的不安全物态。

(2)在间接原因方面，操作人员安全知识不足(占比89.29%)、安全意识不高(占比89.29%)、安全习惯不佳(占比51.19%)和管理人员安全知识不足(占比90.48%)、安全意识不高(占比90.48%)、安全习惯不佳(占比72.62%)是普遍存在的现象。

(3)在根本原因方面，组织安全管理体系缺欠可分为4类情况，并且所有事故均存在组织安全管理规章制度缺欠现象，其中安全教育培训制度缺欠(占比86.90%)最易出现，制定完善并充分落实组织安全管理规章制度体系是预防生产安全触电事故发生的根本对策。

同时，开展组织安全文化建设可以有效避免事故预防中“头痛医头，脚痛医脚”的组织“近视”行为。因此，事故调查人员在开展生产安全事故调查的过程中，也应关注组织安全文化建设情况，以便对事故的发生原因进行更为深入的研究，从而制定科学全面的事故预防对策，从根源上消除事故隐患，有效避免类似事故发生。

另外，在84起生产安全触电事故中有58起涉及发包承包工程项目行为，占样本总数的69.05%。本文只针对工程项目实际承包方的安全管理进行了分析，为了更加全面地预防生产安全触电事故发生，下一步需加强对发包方、政府监管方等其他事故相关方的组织安全行为研究。