基于加速康复外科理念的回授法结合情景式健康宣教在达芬奇机器人肺叶切除术病人术后康复中的应用

王明雪，周海清，江婵玉，谢 靖，马若云，褚秀美

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，发病率和病死率均居全球首位且以每年5%的速度递增[1]，严重影响病人生活质量。肺叶切除术是肺癌最常用的早期治疗方式，通过达芬奇机器人外科手术系统(以下称机器人手术)行肺叶切除术较传统胸腔镜具有快速灵巧、精准微创的优势，是体现加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的有效手段[2-3]。ERAS理念是指在围术期采用以循证医学为基础优化的综合护理措施促进病人快速康复，其在围术期的应用已拓展至全球多个领域[4-5]。既往研究证实机器人手术切口小、疼痛轻等优势辅以系统化健康宣教，能够有效增加肺癌病人对术后ERAS康复方案的依从性[6]，从而改善病人肺功能、减少并发症的发生[7]。然而研究表明术后接受健康宣教的病人中，信息接收正确率不足50%，严重妨碍护理宣教的实施效果[8]。回授法是指医护人员实施健康教育后，让病人用自己的语言复述或演示学到的健康信息，通过这种方法可以评估病人对医疗信息理解程度，有利于肺癌病人掌握术后腹式呼吸、有效咳嗽等多种肺康复锻炼方法[9-10]。回授法结合情景式健康宣教，利于病人更简便直观地学习和掌握宣教内容[11]。本研究将回授法结合情景式健康宣教应用于达芬奇机器人肺叶切除术病人术后健康指导中，取得了较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选取2019年5月—2019年8月在某三级甲等医院行达芬奇机器人肺叶切除术的病人为研究对象。纳入标准：①胸外科收治拟行达芬奇机器人肺叶切除术的病人；②具有良好的沟通能力；③知情同意参与本研究。排除标准：①病人肿瘤已发生远处转移；②合并其他严重疾病；③不能正常交流配合的病人。2019年5月—2019年6月收治的30例病人为对照组，其中男21例，女9例；年龄(59.46±7.65)岁；文化程度：小学及以下16例，初中、高中11例，专科及以上3例。2019年7月—2019年8月收治的30例病人为对照组，其中男18例，女12例；年龄(62.48±8.17)岁；文化程度：小学及以下18例，初中、高中10例，专科及以上2例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 采用基于ERAS理念的回授法结合情景式健康宣教。

1.2.1.1 成立健康宣教小组 成立健康宣教小组，由护士长负责，成员包括3名主管护师、5名护师、1名研究生，请2名主治医师担任健康宣教顾问。对组内成员进行回授法及情景式健康宣教统一培训，以确保宣教质量。由护师进行肺癌病人健康宣教手册及康复训练视频的制作，主管护师负责健康宣教落实的准确性及记录，将发现的问题进行汇总反馈，在周会上共同讨论整改。

1.2.1.2 制作宣教手册及视频实行情景式宣教 健康宣教小组成员在参考肺癌的护理等相关文献[12-14]的基础上，基于ERAS理念制作肺癌病人健康宣教手册和术后康复锻炼视频，相关内容经护士长和医生共同审核通过。宣教手册内容包括机器人手术的相关知识，如手术的方法和原理、术后可能出现的不适以及机器人手术近年来的应用和优点；并介绍促进快速康复的护理措施及重要性，如气道管理、管路护理、疼痛管理、血栓预防、营养供给、切口护理等知识[15]。康复训练视频由小组成员负责演示和录制，每节屏幕下方标注文字，内容如下。①深呼吸：双手置于胸口，经鼻吸气后感受到胸部扩张为准；屏气1～2 s后缓慢缩唇呈口哨状呼气；每次3～5组。②腹式呼吸：取平卧位放松颈肩及双臂，膝下垫一软枕；一手置于胸前一手置于腹部，吸气胸部不动腹部鼓起，屏住呼吸1～2 s，呼气压缩腹部使之凹陷；每次3～5组。③有效咳嗽：双手按住手术切口减轻疼痛，深吸气后屏气，腹部用力爆发性咳嗽排出痰液。④呼吸功能训练器使用：垂直向上持呼吸训练器，嘴唇含住咬嘴处，平衡缓慢吸气使白色浮盘升起至目标值，黄色浮标介于好与最好之间，屏住呼吸2～3 s后缓慢吐气；每次6～10组，24 h 1次。⑤叩背咳痰方法：一般选用右手进行背部叩击，拇指紧贴食指第一指关节，四指并拢似握鸡蛋样，叩击时有空空的叩击声；叩击方向为背部从肺下叶向上，从外部向内。⑥主动踝泵运动：包括屈伸运动和绕环动作：取平卧位脚尖缓缓勾起至最大限度时保持10 s，然后脚尖下压至最大限度保持10 s，然后放松；以踝关节为中心，脚趾做360°最大幅度绕环。

情景式健康宣教方法：首先由护士根据健康宣教手册内容制成演示文稿(PPT)进行理论授课，以通俗的语言和丰富的图片进行解释，便于病人理解；操作性内容以病人真实体验为主，如心电监护、抗血栓弹力袜、抗血栓泵、振动排痰机等；有创操作以模具模拟为主，如胸腔引流管、尿管等真实管道在病人身上模拟放置，教会病人如何保持管道通畅、防脱管、防感染；对术后康复锻炼的方法采用视频示教，让病人学会并跟着视频做一遍；对有不良情绪的病人，请术后康复期的病人与他们交流，现身说法解除顾虑。

1.2.1.3 回授法的实施 进行情景式健康宣教后实施回授法评估病人的接受程度，具体分为3个步骤。①评估病人是否理解：请病人用自己的语言复述宣教内容，以评估其理解和掌握程度。为减少记忆因素影响，每讲解1～2个知识点后可以柔和的语调询问病人“为确保我刚才讲清楚了，您能否用自己的话说一下”“请您演示一下刚才的锻炼方法好吗”。②聚焦病人未理解的部分：当病人回答正确时应及时给予鼓励；病人回答出现偏差时应及时给予澄清与纠正“可能我没有讲清楚，应该是……”若病人仍不理解，可借助图片、道具、多媒体等工具进行解释，确保病人完全理解所讲授的宣教内容。③再次评估：由护士进行开放式的提问，再次评估病人掌握程度，如：“您还有其他疑问吗？”“您还有其他想了解的知识吗？”

1.2.2 对照组 采用传统健康教育，病人入院后责任护士发放健康宣教小册子并进行口头宣教相关知识，健康宣教的内容与观察组一致，包括手术方式相关知识以及快速康复相关护理措施。术后康复锻炼内容由护士亲自演示，指导并督促病人勤加练习。

1.3 效果评价 ①病人术后并发症发生率、带管时间和住院时间：随访并统计病人术后1个月内肺不张、肺部感染、深静脉血栓、胃肠动力不足和管路异常(堵塞、脱出或漏气)等并发症发生情况以及胸腔引流管带管时间和住院时间。②病人自我管理效能：癌症病人自我管理效能感量表(Stratedies Used by People to Promote Health,SUPPH)：由美国Lev等[16]研制，用于测评癌症病人自我管理疾病的能力，包括正性态度、自我减压、自我决策3 个维度。量表采用Likert 5级计分，分数越高表明自我效能感越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.973，各维度的Cronbach′s α系数分别为0.973、0.864、0.930[17]。分别于健康宣教前后各评1次。③病人焦虑程度和满意度：采用焦虑自评量表(SAS)[18]，共20个条目，50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，病人于术前宣教之前和术后24 h分别评分1次。满意度调查于病人出院时常规填写满意度调查问卷，“非常满意”和“满意”均计为满意，满意条目数占总条目数百分比>90%定义为总体满意。

2 结果

表1 两组病人并发症发生情况、带管时间和住院时间比较

表2 两组病人干预前后自我管理效能得分比较 单位：分

表3 两组病人焦虑程度和满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 回授法结合情景式健康宣教能够加速病人术后快速康复 本研究结果显示，观察组病人术后并发症发生率低于对照组，带管时间短于对照组(P<0.05)。分析原因与观察组病人术前给予情景式健康宣教相关。本研究在病人行机器人肺叶切除术前给予模拟置入胸腔闭式引流管，使病人更直观地掌握管路护理要点，如保持管路通畅、防逆流感染、带管锻炼方法等，从而提高术后康复治疗依从性；且术前情景式肺康复训练没有手术切口和疼痛干扰，易于病人掌握康复锻炼方法和技巧，实现加速肺康复和减少并发症发生。林郁清等[19]研究证实借助专业录制的视频进行宣教，与对照组护士现场演示指导比较，画面更直观形象且康复锻炼动作标准统一，不易受护士个人因素的影响。情景式健康宣教方法的应用，通过病人术前对操作性治疗的真实模拟体验，减少其对手术的恐惧、加深对治疗原理和方法的理解，为促进机器人肺叶切除术病人术后快速康复奠定了理论基础[20]。另外有研究显示病人在健康宣教后40%～80%的信息被直接忘记或者有近50%的信息理解是错误的，表明传统的健康宣教是一种以灌输方式为主的单向信息传递模式[8]。而回授法是通过双向信息传递模式，在宣教后进一步评估病人对信息的理解及掌握程度，通过适度的提问使病人用自己的语言或动作反馈，以评价健康宣教效果[21]。本研究采用回授法结合情景式健康宣教模式，利于年龄较大、文化程度较低的肺癌病人理解机器人手术快速康复相关宣教内容，在护士提问、病人反馈、护士澄清纠正等互动中帮助病人更快地掌握健康知识，实现快速康复。

3.2 回授法结合情景式健康宣教能够提高病人自我管理水平 本研究结果显示，观察组病人自我管理效能总分高于对照组(P<0.01)。既往研究证实，病人对自我行为能力的肯定可以帮助其建立较高的自信心和主观能动性[22]。情景式宣教使病人对术后的治疗和护理措施了然于心，回授法加深病人对康复知识的理解程度，从而大大增强其实现快速康复的信心。本研究结果显示，观察组病人正性态度高于对照组(P<0.01)。表明病人在把控全局的自信状态下能够以更加积极的态度去应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪。尤其机器人手术作为新型手术方式，病人对手术并发症的未知和恐惧增加了心理应激反应，这时的正性态度在病人治疗和护理工作中尤其重要，有利于提高其康复训练的积极性；另一方面还能通过自己的积极态度去帮助其他病友建立信心度过疾病和痛苦，努力体验生活的乐趣[23]。同时观察组病人自我减压和自我决策得分提高(P<0.05)。表明较高的健康宣教水平能够提高病人主观能动性，激发其乐观心态和内在的力量；同时在理解治疗原理的基础上接受治疗，能够提高病人治疗依从性，并进一步对自己的治疗方案做出选择[24]。既往研究显示在肺癌病人微创手术后的ERAS计划执行中护士的作用尤其关键[25]，同本研究结果一致。通过综合护理措施提高病人疾病的自我管理效能，能够有效促进术后快速康复，改善病人生活质量。

3.3 回授法结合情景式健康宣教能够改善病人满意度 焦虑情绪是影响病人术后心理活动的主要因素，可能导致治疗依从性降低甚至影响疾病转归，而肺癌病人焦虑主要来源于其对疾病预后的担忧以及对机器人手术的未知心理[18]。通过情景式健康宣教能够提前让病人理解术后相关治疗的方法及意义，并亲身体验实际操作，便于掌握相关注意事项，建设心理预警，提高病人心理接受能力及配合程度。本研究结果显示，观察组病人术后焦虑程度明显减轻，同时病人对医护工作满意度明显升高(P<0.05)。表明回授法结合情景式健康宣教能够提高病人对康复治疗的主动性和积极性，而且有效增加护患间沟通交流，增强信任感，有利于缓解病人心理压力，促进术后康复。

4 小结

将回授法结合情景式健康宣教应用到达芬奇机器人肺叶切除术病人的术后康复管理中，有助于提高病人对宣教知识的掌握，促进病人积极主动进行康复锻炼，改善临床结局。本研究宣教对象仅限于病人，建议在以后研究中关注家属在癌症病人管理中的作用。另外宣教内容仅局限于术后康复，下一步将丰富回授法宣教内容，推广应用于临床。