混杂征与卫星征预测成人自发性脑血肿扩大的比较

马凯伦 汤若琪 徐金娥 张仙虎 李璠 刘冲

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）占所有卒中的10%～30%［1］，它是最致命的中风形式，具有较高病死率［2］。在症状发生后的几个小时之内，将近三分之一的患者会发生血肿扩大［3］，临床预后较差［4］。因此，有效预测血肿扩大从而提前进行适当的临床干预，对于改善患者预后有重要临床意义。Li 等［5］在2015 年提出的混杂征代表着血肿密度的异质性，被认为是血肿扩大的危险因素。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出卫星征，卫星征代表着血肿形态异常征象，它被认为是不规则出血的一部分，研究证明卫星征是血肿扩大的独立危险因素。本研究旨在比较CT 平扫上混杂征和卫星征对血肿扩大的预测价值。

资料与方法

1.研究对象

选取2019 年1 月～2019 年12 月河北省保定市第一中心医院自发性脑出血患者235 例，年龄34～87 岁，其中男141 例，女94 例。入组标准：（1）临床症状及体征与自发性脑出血表现一致；（2）从发病到行头颅CT 平扫检查在6 h 内，并在24 h内行CT 平扫复查；（3）CT 图像质量良好，无伪影干扰。排除标准：（1）继发性出血，如外伤、动脉瘤或血管畸形、静脉窦栓塞、肿瘤等引起的脑出血；（2）需急诊手术者；（3）发病时间不明确；（4）血液系统疾病或近期接受抗凝治疗；（5）既往脑血肿尚未吸收。

2.检查方法

采用Philips 128 排螺旋CT 扫描仪，扫描范围自颅顶至颅底，扫描参数：管电压为120 kV，管电流为350 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512。

3.血肿体积的测量

用多田公式ABC/2 公式计算血肿体积，A 为血肿最大层面的最大直径，B 为垂直于A 的最大直径，C 为血肿的垂直深度即血肿层数乘以层厚所得。血肿扩大的定义为血肿体积增长超过33%或12.5 ml。脑室出血不计入脑实质血肿体积的计算［7］。

4.混杂征及卫星征的评测（CT 轴位观察）

混杂征的判定：（1）血肿由两种密度的组成部分构成；（2）相对较高和相对较低两种密度界限明显，肉眼可鉴别；（3）血肿中两个密度区CT 值至少相差18 HU；（4）低密度区未被高密度区包裹［5］。

卫星征的判定：（1）至少一片小血肿与主血肿完全分离；（2）小血肿最大横径小于10 mm；（3）小血肿到主血肿的最短距离在1～20 mm 之间；（4）排除蛛网膜下腔出血和脑室内出血［6］。

由两位副主任医师采用双盲法来判定两个征象存在与否，若两位医师之间出现分歧，则请另一位高年资医师做出最后判断。

5.统计学分析

采用SPSS 22.0 统计分析软件进行统计学分析。计量资料，符合正态分布则采用独立样本t 检验，以均数±标准差（±s）表示。计数资料，采用卡方检验，以频数及百分比表示，对于有统计学意义的特征进行多因素Logistic 回归分析，筛选预测血肿早期扩大的独立影响因素，计算OR 值及95%CI。P＜0.05 认为差异有统计学意义。将混杂征及卫星征分别进行ROC 曲线分析，计算曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

结果

根据纳入及排除条件共纳入235 例患者，据发病24 h 内两次的CT 平扫检查结果将其分为血肿扩大组（80 例）和血肿稳定组为（155 例）。统计结果显示血肿扩大组患者初始血肿体积明显大于血肿稳定组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间的混杂征、卫星征在血肿扩大组的出现率明显高于血肿稳定组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；血肿扩大组舒张压明显高于血肿稳定组，两组间差异同样具有统计学意义（P＜0.05）；而年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、卒中史在两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

Logistic 回归分析将表1 中差异有统计学意义（P＜0.05）的因素（初始血肿体积、入院时舒张压、混杂征、卫星征）进行多因素Logistic 回归法来分析，结果显示混杂征（OR=7.548，95%CI=3.823～14.904，P ＜0.001）、卫星征（OR=2.898，95%CI=1.430～5.874，P=0.003）及初始血肿体积（OR=1.015，95%CI=1.004～1.027，P=0.01）为早期脑血肿扩大的独立危险因素（P＜0.05），所以混杂征、卫星征和初始血肿体积对于血肿体积扩大的预测有显著统计学意义，而入院时舒张压无统计学意义（表1）。

运用ROC 曲线分析混杂征及卫星征对血肿扩大的预测价值。结果显示混杂征曲线下面积（area under the cure，AUC）为0.743，灵敏度为72.5%，特异度为76.1%，阳性预测值为61.0%，阴性预测值为84.3%；卫星征AUC 0.645，灵敏度60.0%，特异度69.0%，阳性预测值为50.0%，阴性预测值为77.0%。混杂征的AUC 值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于卫星征，说明混杂征对于脑出血血肿扩大的预测能力优于卫星征。

表1 两组一般资料比较结果及Logistic 回归分析结果

基线CT 平扫发现混杂密度征95 例，58 例有血肿扩大（图1、2）；基线CT 平扫发现卫星征96例，其中48 例发生血肿扩大（图3、4）。

讨论

自发性脑出血在发病6 h 内发生血肿扩大的概率为38%，并且随着发病时间的延长，血肿扩大的风险会慢慢降低［8］。本研究血肿扩大的占比为34.0%，与以上报道的结果接近。目前血肿扩大的机制尚未明确。微动脉瘤的破裂是脑实质出血的主要原因，血管的机械破裂和局部缺血以及炎性因素的刺激被认为可能是血肿扩大的病理机制［9］。Fisher 等［10］提出了“雪崩”模型来解释血肿扩大，该模型认为原始出血对周围血管的继发性牵拉作用引起血肿扩大。研究认为早期血肿扩大，是早期高病死率和早期不良临床结局的独立危险因素［11］，所以尽可能准确的预测血肿扩大，并采取适当的脑出血综合治疗，对于改善患者的临床结局尤为重要。

目前有许多预测血肿扩大的影像学特征包括基于增强CT 的CTA 斑点征、渗漏征；基于平扫CT 的反映血肿密度异质性的特征（混杂征、漩涡征、黑洞征等）；以及基于平扫CT 反映血肿形状不规则的特征（岛征和卫星征等）。斑点征的出现有赖于CTA 检查，不仅检查费用昂贵、耗时、放射剂量大，很多基层医院条件有限无法开展，且对比剂过敏或肾功能不全的患者CTA 检查也无法进行，极大限制了斑点征作为预测指标的可能性。所以本研究选取了基于CT 平扫检查的混杂征及卫星征来对血肿扩大的预测价值进行比较，从而避免因增强CT 检查带来的诸多不便。

混杂征是体现血肿密度的异质性的影像学特征。Barras 等［12］发现血肿密度的异质性可以独立预测血肿扩大。2015 年Li 等［5］提出混杂征也可以作为血肿扩大的预测因素。脑血肿的发展过程为从血细胞悬液到血液浓缩再到血凝块形成及收缩［13］，而血肿密度及血肿的CT 值主要由血红蛋白浓度决定［14］。发生新鲜出血时，血细胞还未完全破裂，血红蛋白还未完全释放或还未收缩形成血凝块，血红蛋白浓度较低，此时表现为低密度。随时间延长血液浓缩凝固，血清被排出，血红蛋白浓度升高时即表现为高密度［15］，混杂征中不同密度代表了不同时期的出血，相对高密度区代表血液凝结或收缩的血块，相对低密度区或等密度区代表新鲜的出血。相对低密度区或等密度区域越多，代表新鲜出血点越多，血肿的异质性就越大，发生再出血的可能性也就越大［16］。另外有研究发现在硬膜外出血患者复查血肿扩大的病例中，相对低密度区范围发生血肿扩大的情况较多，也说明了相对低密度区发生出血时间较晚，可能还存在一些活跃的出血点［17］。本研究中复查血肿扩大的患者，原高密度区范围变化不显著，血肿扩大区主要为相对低密度区，与前述报道一致，提示相对低密度区可能为较新鲜的出血，发生血肿再扩大的风险也较高。

图1 女，56 岁，高血压病史，右侧放射冠区出血。a)CT 平扫轴位血肿可见混杂征；b)24 h 内复查CT 平扫示血肿扩大 图2 男，60 岁，糖尿病病史，左侧基底节区出血。a)CT 平扫轴位血肿可见混杂征；b)24 h 内复查CT 平扫示血肿扩大图3 男，59 岁，糖尿病病史，左侧基底节区出血。a)CT 平扫轴位血肿可见卫星征；b)24 h 内复查CT 平扫示血肿扩大 图4 男，71 岁，高血压病史，右侧基底节区出血。a)CT 平扫轴位血肿可见卫星征；b)24 h 内复查CT 平扫示血肿扩大

卫星征是反映血肿形状不规则的影像学特征。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出卫星征，且报道了卫星征与自发性脑出血患者预后不良的关系。随后Yu 等［18］发现卫星征是自发性脑出血患者血肿扩大的独立预测因子。关于卫星征造成血肿扩大的机制有以下两种说法：首先是Shimoda 等［6］提出的卫星征可反映自发性脑出血者血肿周围病变的出血性转化特点，这种转化可能导致血肿扩大，然而这一假设仍需进一步证实；其次是不规则出血通常由自发性出血的相邻小动脉的机械扭曲引起，卫星征被认为是不规则出血，所以卫星征导致的血肿扩大也被认为是病变周围多个小动脉出血的结果。在以往研究中，血肿不规则可能与血肿扩大和不良的临床结局相关［18,19］。Barras 等［12］的研究中，使用5点量表来评估血肿形状的不规则性，但并未发现它是血肿扩大的独立预测因子；Dowlatshahi 等［20］的研究也未能确定形状不规则与血肿扩大之间的显著关联；然而在Blacquiere 等［21］的研究中发现血肿形状的不规则与扩大无关。结果的不一致性可能是由于不规则形状的模糊且非客观的定义引起的。与不规则形状相比，卫星征作为一种简单的成像标记，定义清晰明确且易于鉴别，已被证实对于血肿扩大具有一定的预测价值［21］。与Yu 等［18］的报道一致，本研究也发现卫星征是血肿扩大的独立预测因子，但卫星征与血肿扩大之间潜在的机制仍需进一步探索。

本研究发现混杂征和卫星征均可作为预测血肿是否扩大的独立危险因素，但在预测血肿扩大的准确性上，混杂征更加可靠。研究报道初始血肿体积也是血肿扩大的重要预测指标，具有显著的统计学意义，直接关系到最终血肿体积是否扩大［22］。另外有研究证明混杂征及黑洞征的发生率与基线血肿体积呈正相关。随着基线血肿体积的增大，混杂征及黑洞征的发生率分别从2.8%增至29.9%和从6.2%增至28.1%。在血肿中的混杂征表现为持续的活动性出血，在基线血肿体积较小的患者中，混杂征发生率较低，血肿较稳定，扩大风险较低，相反较大的血肿体积可能反映了多灶性出血源，混杂征发生率较高，血肿不稳定，扩大的风险也较高［23］。此外，本研究通过多因素回归分析发现较大的血肿体积发生血肿体积的风险也较高。初始血肿体积也可作为预测血肿扩大的独立危险因素，为临床干预及精准治疗带来一定的指导意义。

本研究的局限性：首先，这是一项回顾性单中心的研究，可能存在选择性偏移；其次，所选取的样本数量有限，且由于随访数据不足，并未调查混杂征及卫星征与预后之间的关系。

本研究结果提示混杂征和卫星征均可作为预测自发性脑出血血肿扩大的指标，二者分别代表了血肿密度的异质性和血肿形状的不规则。研究发现混杂征预测血肿扩大的的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于卫星征，由此得出混杂征比卫星征对血肿扩大预测有更高的符合率。