DRG付费下，微观成本核算“更香”

医疗成本差异，会导致支付后医院利润率的差异。科学成本核算，是DRG 付费环境下，分析调整自己运营策略的基础。

在DRG医院支付系统中，临床特征相似、资源消耗相对接近的患者，通过DRG分组器，被分组为同一个DRG组。然后，支付方确定该组DRG的权重水平，根据DRG权重转换为货币价值，基础补偿费率乘以权重，便是医院得到的支付金额。最后，支付方根据医院产生的各组DRG的组数和各组的权重来支付费用。

上述基于DRG的医院支付系统的基本流程和形式，相信业界十分熟悉。在此过程中，若权重为1，便意味着此组患者的治疗成本为处于特定DRG范围内的患者的平均治疗费用。

“根据以往数据来看，不同医院在同一组DRG病人的诊疗成本上是不同的，只有低于该组病人的所有医院的平均成本（即该组病人的医保支付额），才能有结余。”深圳市第二人民医院党委书记徐勇表示，而医疗成本差异会导致支付后医院利润率的差异，因为治疗同一种病的成本不同，但给予相同支付。

在徐勇看来，往大了说，成本差异的原因及其支付校正方法，是支付方、医院永恒博弈的主题。对医院而言，需要重视成本核算，并通过有效控制，降低运营成本。那么，基于DRG的医院支付系统，医院应怎样控制成本呢？

在2020基层医药保政策“三医对话”系列学术活动之梅州站会议上，徐勇详细介绍了一套科学的成本核算系统。《中国医院院长》特整理如下，以飨读者。

成本差异的原因及其支付校正方法，是支付方、医院永恒博弈的主题。

计算成本须分摊到单个病人

深圳是首批医保支付改革试点城市，正在试行基于C-DRG的医保支付。对此，深圳市第二人民医院十分关注。

徐勇观察到，在以控费为目的的DRG付费环境下，科学成本核算系统，是分析调整自己运营策略的基础，“如果没有一个有效的成本核算系统，医院很难评估自己在DRG付费中的收益与成本支出的详细信息；医保支付方则无法建立科学的确定DRGs基础补偿费率的机制。”他认为，有效、公平的基于DRG的医院支付系统在很大程度上取决于医院内部高质量和准确的成本核算系统。

徐勇分析，病种结构、劳动力成本、疾病严重程度或复杂度、异常值、教学成本、政策性增支、医院运营效率等，是医院间医疗成本差异的常见原因。而目前医院成本管理存在如下问题：医院计算成本的方式多以科室为单位，而非单个病人，甚至做不到单个病种；而且单个病人的治疗成本估算为粗放型，误差大。医院还存在“成本分配依据收费标准，而收费标准制定缺乏科学依据；且无连续追踪整个疗程的成本”等问题。

那么，如何对单个患者进行成本测算呢？徐勇指出，要了解成本，就需要对医疗过程进行描绘，“成本是病人医疗的实际费用，而不是收取费用的总和”。而且每个病人的费用应该在整个医疗周期内进行衡量，因为费用是由病人医疗所涉及的资源（人员、设施、耗材和辅助支持服务）的使用情况所决定的。“而衡量医疗成本需要不同的成本核算方法，而不是像部门、收费或基于价值点数的成本核算方法。”

据徐勇介绍，医院一般有两套不同的成本核算体系。其一，现时成本核算体系，显示院内或者院外的财务和现金状况，一般作为医院财务状况的指标。 如：平衡表（损益表）、收入表、现金流表。其二，边际核算系统，主要提供内部管理的财务信息，如：科室收支出核算，供部门领导运营决策。“传统的医院会计体系不要求将成本分摊到单个病人身上。”

为平稳顺利推进绩效改革，深圳市第二人民医院由党委书记徐勇亲自挂帅领导绩效改革，并适时引入国内知名的医院绩效管理咨询公司作为绩效改革项目咨询第三方，定期举行项目例会，集约化调动医院与第三方的各种资源，及时探讨解决项目推进过程中出现的困难与问题。

而基于DRG的Case-mix成本核算系统是传统边际会计系统的延伸，它要求将部门（科室）成本分摊到病人。而医疗服务的成本核算在将医院费用分配给个别病人或DRG组时，包括管理费用分配、间接费用分摊、直接成本分摊，即将医院管理费用分配给各个医疗服务部门，将科室间接费用和直接成本分摊给患者。

如何将三大类成本分摊

管理费用的分摊。管理费用的分摊，最常用的框架是成本中心分摊。在成本中心分摊中，会对提供病人诊疗服务的医疗部门和不提供病人护理的间接管理部门进行区分。行政、设施管理、后勤和安全部门等间接管理部门的间接费用可以通过各种分摊基数（如住院天数或直接费用数额）分摊给医疗部门。

另一种非常相似的架构是作业成本法。作业成本法不是一种单独的分摊方法，而是强调确定最准确的分摊基数的重要性。一个分摊基数应该最紧密地反映管理费用和医疗部门之间的因果关系。医院管理费用分摊医疗部门基于驱动它们的活动（例如,面积分摊住宿，根据全职岗位的数量分摊管理成本），而不是使用一个所有资源消耗部门通用的分摊基础，如住院天数或直接成本。

在成本中心分摊或基于作业的成本中，现有文献描述了三种分摊医院间接费用给医疗部门的方法。其一，最简单的方法是直接分摊，将管理费用分摊给医疗部门，而无需管理费用部门之间的交互。

其二，逐步分摊，同时在交互的管理部门分摊部分费用作为校正。该方法逐步将管理费用分摊给医疗部门和其余管理费用部门。“逐步分摊法使得间接管理费用部门之间进行单边分摊，这意味着间接费用部门分摊其成本的顺序很重要，也就是说，第二个间接管理部门的成本不能分摊给第一个部门（不能逆向分摊）。”徐勇称。

其三，交互分摊法，即管理费用在分摊给医疗部门的同时，也在所有其他管理费用部门之间相互分摊。“交互分摊法考虑了间接费用部门之间的双边分摊，这意味着该方法应该重复许多次，以消除剩余未分摊的金额。交互分摊法理论上最精确地将医院费用分配给临床科室，但也更耗时。”

间接成本的分摊。科室管理费用(间接成本)是指临床科室发生的、与患者没有直接关系的费用，如非医务人员的人事费用和库存。

成本中心分摊法和作业成本法不适用于对患者的间接成本分配，因为它们假定的是与临床科室而不是与患者的因果关系。相反，可以使用以下方法将临床科室的间接费用分配给患者：其一，边际加成率，通过提高直接成本的加成率来将间接成本分摊给直接成本；其二，加权统计，例如，将服务时间用作资源消耗的代用品，显示为每个治疗分钟或每个住院天数的成本，然后根据该种病人的数量加权分摊；其三，相对价值单位，通过为医院服务的基线服务资源使用分配一个基础值，并在患者使用其他资源时在该基础值上增加相对值（点数），以确定每个患者的相对成本。

“相对价值单位，被认为最能反映医院成本分配给病人的实际资源消耗，但是需要更详细的数据。加权统计提供相当相似的成本估算，而边际加成率与基于相对价值单位的成本估算结果相差很大。”徐勇总结。

直接成本的分摊。直接成本是指与病人直接相关的临床科室产生的成本，如医务人员的人事费用、药物和耗材。

每个病人的直接成本是通过出院后确定病人所消耗的医院服务的数量和这些医院服务的单位成本来计算的。有四种方法来计算每个病人的直接成本：自上而下总成本法、自下而上总成本法、自上而下微观成本法、自下而上微观成本法。其中，总成本将医院服务高度集中显示，通常用住院天数作为医院服务衡量单位。自上而下的总成本计算每个平均病人的住院天数，而自下而上的总成本计算每个单独病人的住院天数。

微观成本法关注单个病人的成本支出，常用货币单位表示。自上而下的微观成本计算在最详细的层面上体现了所有相关的医院服务，但对每个医院服务的平均病人价值，由于该方法不需要患者层面的数据，因此无法进行成本统计分析，也无法检测到患者之间的差异。自下而上的微观成本法以最详细的水平来衡量和评价所有相关的医院服务。由于该方法重视每名患者的医院服务，因此，自下而上的微观成本计算可以通过统计分析来确定每项医院服务和医院服务组合是否存在患者之间的成本差异。

“这两种方法的关键区别在于自底向上方法依赖于服务（操作、项目）或患者层面的详细成本计算；自顶向下方法依赖于平均成本计算。”徐勇表示。在他看来，自下而上的微观成本核算，可能是计算DRG权重的首选方法。

徐勇分析，自下而上的微观成本核算，有助于医院管理者了解DRG之间和内部的成本差异是源于资源使用强度的差异，还是源于医院服务成本的差异；还有助于理解DRG支付所基于的成本会计数据的分配形式；允许深入了解单个患者直接使用的成本、成本同质化和高成本异常值。

成本分摊到DRG 组内病人的方法

1 成本费用比(CCR)反推成本。

2 权重化的平均住院天数。

3 实际成本直接分摊。

4 相对价值单位。

5 标准成本。

如何分摊到DRG 组内病人

如何分摊到DRG组内病人？徐勇认为，最大的难题来自于临床数据的收集，解决办法是使用替代方法替代项目成本进行成本分摊。

方法一：用费用来反映成本，使用成本费用比(CCR)反推成本。做法是对于某一个成本中心，利用历史数据计算CCR，然后用于今后此项目的成本分摊。“但此方法简单而过粗，因为成本有时候不一定与费用成比例。”

方法二：权重化的平均住院天数。LOS是一个简单而常用的成本分摊指标（如用于病人住院费成本分摊），单独的服务单元的成本可以先通过DRG组中的病人数汇总，然后通过权重化的床日数分摊到DRG中的每一个病人。“但使用权重化的LOS分配护理成本稍微复杂，因为护理强度在不同的病人之间变异较大，而且医院之间、住院期间天与天之间的变异也较大。希望未来能设置每个DRG组的护理轻度权重。”

方法三：实际成本直接分摊。很多项目的成本很清晰并可以直接分摊给病人，比如：药品和给药费用。

方法四：相对价值单位。RVU是对于一个特定服务项目的、基于时间和材料的相对量的权重化的资源消耗指标，RVU的计算是将一个最小花费的操作设置为一个基础权重，其他的操作和它比较得出该操作的RVU点数。操作X的权重=最便宜的操作Y×（操作X的成本/操作Y的成本）。

“它的优点是，医院总成本年度有变化，但RVU每年保持恒定。这样分摊病人成本就相对容易，只须统计每一种操作完成的数量乘以其RVU点数。”

方法五：标准成本。首先确定单位成本数，即该科所有人力和材料的种类，消耗在某一个特定操作每一个种类的单位数累加。累加所有的单位成本和单位数，就构成了标准成本。“单个医生和医生组，都可以作为责任中心进行成本核算。”

具体而言，分摊成本到DRG组病人，可以选用根据不同的成本中心分摊，如：检验、放射、药学等；可以考虑不同的责任中心，如：单个医生、医生组、科室等，还可以分摊到不同的DRG组的病人身上。而对于每一个直接（临床）成本中心，医院必须定义不同的人力物力供应链下面的成本核算亚中心，也必须定义成本中心的产品线（pruduct line），通过分摊数据将人力物力供应成本与产品线联系起来，必须持续记录给DRG组内每个病人所实施的试验检测、操作（医生医嘱），并表格记录那些成本是如何分摊到具体病人身上的。此外，医院也可以引进外部的分摊数据进行病人成本分摊。

另外，需要注意的是DRG成本变异。一个DRG内的病人平均成本在跨年之间会有一些波动，但仍有一些是高度稳定的。对于出现的成本异常值和质量异常值，需要分析以判断是由于正常的统计学波动还是系统效率出了问题。

“病种结构变化；针对不同类型病人的治疗方案的变化；项目、操作完成的效率变化；医院所消耗资源的成本的变化，如人力和材料的价格波动等，通常是引起医院资源消耗效率变化的原因。”徐勇讲道。

成本变异分析，首先，需要列出不同临床科室（责任单元）的病人数、病人数增减率、平均床日数增减率、平均成本增减率。然后，对于病人平均成本增减率波动较大的科室，列出其所有收治的DRG组中的：（每个组）病人总数、病人数、病人数增减率、平均床日数增减率、平均成本增减率；对于病人平均成本增减率波动较大的DRG组，列出其所有成本中心两年之间的单位成本、增减数、增减比率。再次，列出此DRG组两年之间的对比：病人数、总成本、每病例成本、每日成本、平均LOS、总费用、平均每例费用、CCR；最后列出：总成本变化、总人数变化（率）、单位成本变化（率）、非计划产生的变异成本数（率）。

徐勇认为，分析后价值巨大，可以看到许多有价值的信息。如，盈利最大、最小的DRG组的成本分布；最盈利的科室；费用支付最大的DRG组；所有DRG组的成本分布；成本波动最大，或对医院成本波动贡献最大的DRG组的成本分布；医院各DRG组的平均成本与国家、地区的对比；利用DRG成本变异分析进行预算制定等。

徐勇深圳市第二人民医院党委书记

◎ 根据以往数据来看，不同医院在同一组DRG病人的诊疗成本上是不同的，只有低于该组病人的所有医院的平均成本（即该组病人的医保支付额），才能有结余。

◎ 如果没有一个有效的成本核算系统，医院很难评估自己在DRG付费中的收益与成本支出的详细信息；医保支付方则无法建立科学的确定DRGs基础补偿费率的机制。

◎ 病种结构变化；针对不同类型病人的治疗方案的变化；项目、操作完成的效率变化；医院所消耗资源的成本的变化，如人力和材料的价格波动等，通常是引起医院资源消耗效率变化的原因。

◎ 一切价值的前提，在于成本核算的准确性。

成本核算准确性意义重大

徐勇认为，一切价值的前提，在于成本核算的准确性。他认为，影响成本核算准确性的因素往往有三个：成本核算数据的准确性、病人分类准确性和同质性，以及成本核算系统是否准确。

其一，成本核算数据在计算DRG权重中起着重要作用，从国家和地区层面，如果成本核算系统提供的数据不精确，很可能导致医院在特定的DRGs上获得过高或过低的报酬。

在实践中，盈利的DRGs可以弥补利润较低的DRGs(交叉补贴)。但是，如果成本核算数据导致对某一特定项目的费用估计过高，医院就不愿重新组织治疗流程，以提高某些患者群体的效率，导致效率不足。另一方面，如果成本核算数据导致某一特定DRG的费用被低估，医院就不愿提供高质量医疗服务护理，导致医疗不足，因为这可能导致费用高于支付水平，医院还可能开始降低质量以降低成本(或损失)。

其二，病人分类准确性和同质性也需要高度关注。DRG分组要求尽量把资源消耗相近的病人分在一组，一组的病人包含了不同的诊断，通常使用成本会计支持足够的资源分配，以评估每个DRG的资源消耗同质性，并计算单独的DRG的病人支付需要更复杂的资源使用。成本会计表明，在DRG之间，平均成本的离散度差异很大，高度可变的DRG最有可能包含各种不同的诊断和治疗。

在医院绩效改革过程中，成本管控是绩效改革的难点和痛点，徐勇书记决定成立绩效改革成本工作组，由总会计师廖钧带领，以开展项目作业成本为路径，每周组织医院运营管理部、财务科等相关职能部门除探讨项目成本、科室成本及病种成本的核算与管控。

其三，成本核算系统的准确度。成本核算系统能够在多大程度上支持有效和合理地使用DRG系统作为补偿工具取决于，收集成本会计数据的医院的数量和组成(样本特征)以及这些医院提供的数据的质量;成本会计方法的准确性；是否能够及时维护、更新成本会计数据。

事实证明，以DRGs为基础的总额预付制已经达到了很多预期目标：首先，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；其次，提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；再次，加强了医院经营能力及管理效率，“医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院有所结余”；最后，促进医院各部门间的协作，“因为缩短住院天数毕竟不仅仅是临床医生所能完成的”。

他建议，医保支付部门不断提高DRG分组的合理性，不断提高支付的准确性、公平性；同时，高度重视权重的计算；还应建立规范的成本报告制度、建立支付的校正机制、加强立法和建立审查制度，建立全国性的咨询委员会，等等。

基于成本核算的运营策略

在徐勇看来，基于DRGs的预支付模式下，医院取得财务成功的关键是，其一，通过增效，降低平均住院日；其二，大力实施临床路径，做到检查、操作、护理的标准化，从而减少不必要的资源使用；其三，加大病房服务、提高护理质量，实施术后快速康复外科等新理念；其四，开展个案管理，促进多科协作；其五，优化院内检查检验流程；其六，改进病历质量；其七，大力开展日间诊疗；其八，建立医疗成本核算、医疗绩效考核与监测、比较、评估和改进体系。“此步骤非常关键，但难度较大。”

而基于DRG的医院支付系统有三个主要激励因素，降低每个病人的成本、增加每个病例的收入或收治权重更高的DRG组病人、增加病人的数量。

如，对于降低每个病例费用，医院可优化内部诊疗路径、转院给其他医疗机构、改进与其他医疗服务提供者的合作/整合、转移/避免不受重视的病例(转移成本)，从而缩短住院时间。医院还可以避免提供不必要的服务，或用低成本的替代品(劳动力/资本)替代高成本的服务，以降低提供服务的强度；也可以专门治疗医院具有竞争优势的病人。

徐勇还针对不同的临床科室现状，指出医院运营的评估点和应采取的运营策略。如，病人量少或病人量减少，但利润率高，此时医院应思考“如何增加病人量？营销计划是什么？这个科需要更多的医生吗？设备升级会带来额外的病人量吗？”，未来应投入发展。

若病人量少或病人量减少+但利润率低，此时医院应思考“可以提高报销吗，能改变偿付者结构吗，成本能降低吗，这是医生的问题吗，LOS能缩短吗，这种医疗服务可以减少或停止吗”？下一步医院应考虑减少或中断。

若病人量多或病人量增加但利润率高，此时医院应考虑“如何保持或进一步增加病人量？营销计划是什么？是否有可以增加的相关医疗服务？设备升级会带来额外的病人吗?谁是竞争对手？”这部分是具有战略意义的部分。

若病人量多或病人量增加但利润率低，此时医院应思考“病人报销能改善吗？支付组合（支付结构）能得到改善吗？成本能降低吗？病人数量可以被限制吗？营销计划是什么？这是医生的问题吗？这是LOS的问题吗？”接下来，医院应进行成本管控。