医院评审：三十余年的演进与变迁

历史印证，中国公立医院的三级评审有迹可循；未来展望，“高质量发展”前景可期。

中国医院评审评价萌芽于20世纪70年代，1989—1998年步入第一评审周期；1998—2009年并未出台广义上的标准，但由“文明医院”和“安全医院”等评定体系替代；2010—2012年，经历了短暂的评审“乱相”；2011—2020年，是为前一轮平稳且完整的评审周期。

业界人士认为，纵观自20世纪开始至今的数轮评审，可见相关标准的要求与中国公立医院发展的路径曲线高度重合：第一轮评审，助推了基于地方医疗需求和医院间“赶帮超”的规模化；第二轮和第三轮则在纠偏基础上，推动了医院从规模化向精细化转型；而最新版，则聚焦于“高质量发展”。

“事物发展都是从无到有，从粗到细。为什么当年不提高质量？正是基于事物发展的这一规律。不同时期，对目标、对管理和结果科学性的要求都不一样。”清华大学医管院院长高级顾问、国际医疗质量与安全科学院院士刘庭芳告诉《中国医院院长》。

与时俱进是颠扑不破的真理。回头看，几乎以往每一轮评审，均在创新医院管理，激起大大小小的“水花”；放眼未来，在更广视角之下，每轮评审也都自有使命，推动浪潮。

国际经验

“从三乙到三甲，是医院几代人奋力拼搏、筚路蓝缕，不懈努力的结果。”2019年5月16日，东阳市人民医院圆满完成三级甲等综合医院评审，成为浙江省首家通过县市级三甲评审的医院。忆及过往，东阳市人民医院院长吕忠印象尤为深刻。

当然，印象最深的，还是2000年医院通过三乙评审前后的那些日夜。彼时，吕忠尚为临床一线医师，其主要负责的是对三年内的病历质量进行把控。他记得，为成功跻身三级医院，当时医院上下精心准备，根据评审标准的每一条款，认真细致解读，准备了近200多本档案资料。

因评审对档案要求较高，医院必须取得省级档案管理工作资质。在当时的副院长应争先带领之下，医院多个团队分赴浙江省人民医院和嘉兴二院等地进修，最终获得浙江省卫生厅的高度认可，医院在终评中，也以全省第二名的高分通过了三乙评审。

“其后近十年间，医院一直主动、严格地按照三甲标准开展各项工作，最终升格三甲水到渠成。”在吕忠看来，逐渐加大对客观指标的评定，是近年来医院评审工作的重要特征，也是历史必然。

不过，无论横向还是纵向来看，在中国公立医院评审历史上，像东阳市人民医院这样主动出击，积极应对的医院并不多见，仓促“应战”者众。

而这一情况的出现，显然与中国公立医院评审机制的形成，甚至国外医院评审体系进入中国的时间点密切相关。

在刘庭芳看来，医院评审体系最早形成于美国，由美国外科医师协会于1917年发起，1919年正式全面启动。最初标准的提出者，是一位传染病学专家，标准也仅有五条，首先在波士顿开端，之后扩及美国五百家医院。“最初，这五百家医院，能达到这五条标准的不到三分之二。”刘庭芳表示，这也间接证明，即使是在美国，医院管理的科学化，也有着一个循序渐进的过程。

随着标准的不断演化，此前标准逐渐被认定为“过低”，评定机构松散。至20世纪50年代初，美国外科医师协会、美国医院协会和美国医学会联合成立了新的医院评审联合委员会；至20世纪90年代，更高规格的委员会JCI(国际医疗卫生机构认证联合委员会附属机构)成立，逐渐引发世界各国效而仿之。在美国国内，百分之九十的医院陆续通过评审，标准被扩容，细化。

紧跟美国的，是与之一河之隔的加拿大。最初，加拿大照搬美国，但一段时间之后，基于“主权”考量，对标准做了本土化更改；其后跟进的，是澳大利亚。相对于美国标准，该国更注重于内部的自我管理。

在刘庭芳看来，在亚洲国家，参考美国模式最早的是新加坡和泰国。尤其是新加坡，至今仍保留着“不通过JCI就关门”的“潜规则”。

值得一提的是中国台湾地区。借鉴西方模式，早在20世纪六七十年代首先在大学附属医院进行了医院评审。“当然，近年来，情况有所改变，大陆的医院评审体系正在反过来影响台湾地区。”自2015年之后，在主管台湾地区医院评审和医疗质量管理的“医策会”主办的主流论坛上，刘庭芳等大陆专家常受邀作为重要嘉宾，前去介绍大陆的医院评审评价经验。

回头看，几乎以往每一轮评审，均在创新医院管理方面激起大大小小的“水花”。

评审缘起

“我国医院评审始于20世纪70年代，最初的要求是‘文明医院’创建，意在‘拨乱反正’，迅速恢复医院秩序。”中国医院协会原副秘书长兼评价评估部主任、国家卫生健康委医院管理研究所评价评估部原副主任王吉善告诉《中国医院院长》，当年，他曾到中国医科大学附属第一医院参观，对现国家卫生健康委员会主任马晓伟在当时主抓的这一工程印象深刻。

在刘庭芳的回忆中，当年这一工程为“百分制”，大部分标准聚焦于非医疗性的“卫生清洁”和“服务态度”，科学和技术含量欠缺，“但可确认，这是中国公立医院评审评价工作的雏形。”

王吉善和刘庭芳公认：最初这十余年的积累，为1989—1998年的第一轮公立医院评审评价工作打下了重要基础。

在王吉善看来，在此过程中，北京协和医院教授董炳琨发表的《区域卫生规划和分级管理》一文中，关于医院管理“三驾马车”和“定级评审”的论断，为推动其后工作起到了重要作用。在他看来，董炳琨的文章，对医院等级评审在促进医院管理者转变管理观念、规范医院的医疗护理、改进与提高医疗质量、提高医院科学管理水平等方面给予积极肯定，文章在一定程度上促进了我国医疗机构在当时的建设与发展，相关论断非常有价值。

在刘庭芳的记忆中，这一阶段的评审评价，最早选择的是河北省唐山市工人医院作为试点，之后再扩展至全国。

不过，回顾这一阶段的评审评价成效，刘庭芳和王吉善在肯定其积极作用的同时，也保持审慎观点。

在王吉善看来，这一阶段，各地为创三甲，拼硬件，CT大战、核磁大战不断，“疯狂”修订病历成风。医院方面，对评审工作的理解也逐渐走偏。“很多医院着急升三级或三甲，是因为这代表医院在百姓心中成为品牌，各类限制性技术的开展和地方政府的支持力度也随之加大。”此外，由于部分医院管理者急于要“政绩”，弄得医院“劳民伤财”。

“但衡量利于弊，排除搞形式，动起来总比什么都不做强。”王吉善强调。

刘庭芳也认为，这一轮，十年间的医院评审与分级管理，总体上应予以肯定，多数医院内部强化了医疗质量管理与服务升级，从不规范走向相对规范。“问题是过程中搞突击和盲目追求等级、扩床位，甚至不正之风。”

经年社会热议，加之自上而下的诸多考量，1998年，原卫生部发布红头文件，此轮医院评审评价工作宣告暂停。

当然，其后近十年间的这一暂停，不代表国家对各级医院的医院管理与医疗质量水平提升工作的放松。

“数年研究过后，借鉴国外经验，协会于2006年推出了患者安全八大目标。”恰逢卫生部创建“医院管理年”活动，时任中国医院协会副秘书长兼评价评估部主任期间，王吉善和团队研发的这一成果为卫生部采纳并应用。

第三方经验

十年空档期，社会各界也在寻求推动中国公立医院的评审评价良方。

1995年，刘庭芳从安徽儿童医院院长任上调动至海南省第二医院，任院长。数年后，其成为海南省医院协会会长，海南省卫生政策与管理专家委员会主委。自此，他开始探索公立医院的第三方评审评价标准。

刘庭芳牵头做此轮改革的底气之一是即便在评审“空档期”，全国多地，例如上海、江苏、广东等地改革未停；其二是海南省在当时全力支持刘庭芳团队，以改变此前评审工作主导机构“既当运动员又当裁判员”的大基调，试水第三方医院评审评价“新规”。

刘庭芳时任海南省第二医院院长、海南省医院协会会长、海南省卫生政策与管理专家委员会主委，20世纪90年代中期，便开始探索公立医院的第三方评审评价标准。

刘庭芳回忆，当时，基于改善海南省医疗体系管理与服务的状态，地方政府对其团队工作的开展给予了大力支持，以红头文件形式，建立了海南省医院评审与质量监管中心，其相关职能，甚至早于2009年的新医改方案，《第三方“围评价期”医院评价动线导向册》（蓝皮书）于此间适时出台。

“这一标准，被写入海南省当时的政府医改方案，有据可查，涵盖海南省二、三级综合（专科）医院全面质量管理与人性化服务流程标准和细则。”刘庭芳至今记忆犹新：在这一标准执行过程中，当时海南省某大型医院未通过评审，因其院感防控并未达标。

标准的执行，有力推动了海南省医疗机构院感防控体系的完善和医疗质量管理水平大幅提升。刘庭芳至今尤为欣慰的是，其和团队借鉴国外经验制定的追踪方法学和品管圈，现今已在全国公立医院的等级评审和日常管理工作中广泛应用。

新一轮乱象

2009年，基于各种考量，《医院评价标准（征求意见稿）》颁布，准备大规模启动新一轮医院等级评审。

不过，相对于此前和此后的评审，这一轮评审初期遭遇了重大挫折。自2011年初至2012年6月，仅一年多时间内，全国有近200家医院从二级晋升为三级。因这一批医院中相当数量医院评审结果存疑，甚至引发社会热议，痛定思痛，2012年8月，国家卫生健康主管部门及时叫停此轮评审，宣布2010年12月31日后评审的三级医院资格无效。

“如果说20世纪90年代针对我国医院管理体系紊乱、医院管理标准缺乏、制度建设落后的状况开展全国统一的等级评审，尚有促进医院管理全行业归口、标准化制度建设、‘三基三严’培训和医院硬件建设的积极意义，那么，此间仍然以全国统一的《医院评价标准》授权各省区市进行等级评审，盲目竞争、浮夸作假、地方保护、关系猫腻等乱象百出注定成为必然。其折射的是，医院评价体系缺陷、评审制度和评审方法缺乏科学性的严重问题。”时任复旦大学公卫学院医院管理研究所所长的高解春当年也对此作出此般解析。

他当时的期望是，在新一轮医院评审评价机制中，应以医院常态的绩效考核做为医院坚持公益、提高水平、持续发展的管理导向和激励杠杆。

1 王吉善等评审专家当年对东阿县人民医院的“以评促改”“以评促建”进行了有力指导。

2 “思考较早，动手较早，严格按照国家要求”，这是东阳市人民医院成功通过两次评审的核心筹谋。

3 东阿县人民医院的过去和现在。

4 《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》成为刘庭芳对中国公立医院评审评价工作的重要贡献之一。

5 刘庭芳主编的《第三方“围评价期”医院评价动线导向册》早于2009年新医改之前出炉。

“现在反思，如果当时进行及时的整顿，而不是暂停，可能更有助于解决问题，可更好保证医院发展的延续性。”刘庭芳强调，尽管如此，当下，不能用老眼光看待过往，时代总有局限性，此前数轮评审的积极意义还应肯定。

“这十年，恰逢中国加入WTO，医院走向市场化。”在王吉善看来，彼时，在力求改变以往评审弊端的同时，更为切实、科学的医院评审机制的制定，其实已纳入政策制定者的视野。

2011年，原卫生部先后出台了新一轮医院等级评审标准、试行办法以及实施细则。时年就任国家卫生计生委医政医管局局长的张宗久指出，与此前医院评审标准不同，新标准将更加符合医改需求，对医院的评级、定位，各地方须进行更为科学合理的区域卫生规划。

评审十年

何为更科学、合理的区域卫生规划？

2011年9月21日原卫生部印发的《医院评审暂行办法》明确表示，借助行政手段实现医院分级，构建三级医疗网络成为新时期新任务，以此实现医疗资源的最优配置；在分级基础上，对医院评等，引导医院质量与安全的持续改进。

在“纠偏”基础上，2011版医院评审评价标准力求“壮士断腕”，打破“利益驱动”链条：欲获“三甲金身”，各医院可提高收费标准，获得人才、项目、资金、技术等聚集效应，同时更应以“稳妥的方式”实现各方利益的平衡。

2011年版评审细则中亦规定，标准适用于三级综合性公立医院、其余各级各类医院可参照使用。其中共设置七章73节378条标准与检测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，包含坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院管理。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的检测与追踪评价。

总而言之，这一版标准的核心要求，是坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等参与等级评定。考核的主要项目，包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。

在王吉善看来，以上标准已然摒弃此前的硬件要求和盲目扩张风险，更多集中于“三转变、三提高”，精细化和助力基层成为主基调。“政府主导、分级负责、社会参与、以评促建、重在内涵。”他强调，2011年版的医院评审评价内容，集中于以患者为中心，医院质效双升。

“和上一轮标准相比，这一轮标准的制定，充分体现了科学、民主决策。”2011年版标准的制定过程中，刘庭芳是国内五大核心专家之一。他介绍，这一版讨论过程中，借鉴了国外和中国台湾地区的成功经验，改变了上一轮强调以规模、硬件和技术等为主的核心指标走向，三甲标准采取千分制，A、B、C三个层级实现了标准化。

最重要的是，更为注重疾病的诊断与操作。“同在三甲评审范围，丢掉的一百分涉及质量安全还是日常规范，最终评定结果注定不同。”

刘庭芳回忆，相对以往，2011版评审也更为注重客观指标，此前数十人参与现场评审的状态已一去不复返，评审队伍已精减至五到六人。

2017年12月，2011版三级医院评审再迎新变化：明确三级医院评审结论改为备案管理，进一步加强事中事后监管，将评审医院名单、医疗机构设置规划、评审标准、评审组织方式、结果及认定程序等向国家卫生计生委备案，各省级卫生计生行政部门可依照现行医院评审标准负责本辖区的医院评审工作。

值得一提的是，恰在这十年间，JCI与HIMSS评定，亦成为诸多在医院科学化和信息化管理走在前面医院的选择，成为内地各医疗机构评审评定的重要补充。

不过，在业界人士看来，历经彷徨与无所适从，各医院在此间选择做“国标”之外的以上评审认定，其实多出于医院自身获得更广范围认证的“私心”：将焦点集中于精细管理和信息化水平提升本无过错，但过程中，难逃医院负担加重和更多“利己”考量。

表1 2011 版与2020 版评审标准框架特征及具体条款变化

可期未来

落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”。

以上，是2020版医院评审评价“新规”出台的主旨和终极目标。

而其中纳入的关于“客观指标为主”“主观指标为辅”的指针，注定影响在接下来冲刺三级，乃至三甲医院的当下和未来数年规划，甚至“十四五”核心筹谋。

在王吉善看来，应对评审，医院规划、财务管理、医德医风和智慧化平台建设均将迎来新的考验和挑战。2011年版评审指标中的患者安全、病种管控等指标，在2020年版中被进一步强化，“未来，相关医院更要用数据说话，必须借助数据说话”。

而在刘庭芳看来，最新版评审标准将在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥重要作用。

“不过，值得注意的是，如果评审细则由各个地方来制定，可能会影响新版评审标准落实的同质化，以及预期效果。”刘庭芳最后强调。