30 例阴沟肠杆菌血流感染的临床特点及耐药性分析

黄健慈 林卓辉 钟玉琼

（江门市中心医院，广东 江门 529030）

阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae，EC）属于肠杆菌科，人体肠道是其常见的定植点，属于机会致病菌[1]。在临床上，可导致呼吸道、泌尿道、腹腔以及血液等感染[2]。近年来，随着侵入性操作的增多，EC 感染的发生率有所升高；且由于广谱抗生素的应用，该菌发生耐药的情况也逐渐增加。我们收集了本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例，分析其临床特点及耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例及其临床资料共30 例。在收集的30 例患者中，男性22 例，女性8 例。年龄14～82岁间，平均年龄（57.63±16.12）岁。原发性血流感染7例，继发性血流感染23 例；中心静脉置管相关感染7例，肺部感染5 例，泌尿系统感染4 例，胆道感染3例，肛周脓肿2 例，咽喉部感染1 例，足部感染1 例。其中合并心脑血管疾病7 例，平素使用糖皮质激素或免疫抑制剂6 例、恶性血液病6 例，胆道疾患者3 例，2 型糖尿病3 例，肝功能损伤2 例，泌尿系统恶性肿瘤2 例，慢阻肺1 例，支气管扩张1 例，平素无明确病史者3 例。院内感染15 例，其中7 例患者与中心静脉置管相关。

1.2 方法 细菌培养参照《全国临床检验操作规程》。使用ATB Expression 及Vitek MS 进行菌株鉴定。使用纸片扩散法（K-B 法）及VITEK 2 Compact 进行药敏分析，结果判断参照CLSI2019 版。使用WHONET 5.6 软件进行数据分析。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、阴沟肠杆菌ATCC13047 。

1.3 抗菌药物 药敏纸片采用英国oxoid 公司产品，药敏卡片采用法国梅里埃公司提供的VITEK 2 Compact 配套卡片。

1.4 纳入标准与排除标准 本研究只纳入血液培养阳性且病原菌为EC 的患者。

1.5 诊断标准

1.5.1 原发性与继发性血流感染 原发性血流感染指血液培养得到的致病菌与其他部位感染无关；继发性血流感染指继发于另一部位的血流感染，有明确的感染源，血液培养支持该菌株与该感染源直接相关。

1.5.2 导管相关血流感染 指血管内导管置入48h 后或拔出血管内导管48h 内的患者出现菌血症，并伴有发热、寒战等感染表现，并除外其他感染源。经实验室微生物学结果证明导管末端培养结果与外周静脉血培养结果相同。

2 结果

2.1 临床特点 所在科室分布 血液科6 例，呼吸科4例，神经外科4 例，神经内科4 例，肝胆胃肠外科3例，心血管外科2 例，泌尿外科2 例，ICU 2 例，心血管内科1 例，内分泌科1 例，四肢关节外科1 例。

2.2 耐药性30 株EC 对各种抗菌药物的药敏情况。见表1

3 讨论

EC 广泛存在于自然界中，在人类及动物肠道亦有定植，当人体免疫低下时可致感染，甚至形成菌血症，脓毒血症。本研究显示，该菌感染以继发性感染为主，占76.7%，中心静脉置管占23.3%，肺部感染占21.7%，其他散见于泌尿系统感染、胆道感染、肛周脓肿等，23.3%为原发性感染，为平素使用糖皮质激素或免疫抑制剂、恶性肿瘤（包括血液系统）放化疗后等患者。何海明[3]等研究认为原发于呼吸道的结论与本研究不一致。在纳入的病例中，合并基础疾病占86.67%，其中以合并心脑血管疾病、恶性血液病及免疫抑制患者居多，胆道、肝肾、呼吸道系统其他疾病较少。

表1 30 株EC 对抗菌药物的药敏结果 [n（%）]

恶性血液病继发血流感染与住院时间长、化疗导致粒缺、抗生素及免疫抑制剂的使用、静脉置管等因素有关。本次研究的30 例EC 血流感染中，血液科患者占6 例，为高发科室，与李宏[4]等研究结论相符。在相关研究中，侵入性操作与该菌血液感染发生关系密切[5]。侵入性操作导致皮肤黏膜损伤，是引起该菌入侵的重要原因；故静脉置管时应严格遵循无菌原则，缩短留置管时间，以降低感染发生率。对于呼吸系统疾病患者，减少有创机械通气，积极促进排痰等是减少感染的有效手段；对于泌尿系统疾病患者，尿路梗阻、侵入性检查、留置尿管等可增加继发血流感染的概率[6]，除重视无菌观念、减少不必要的导尿管留置外，积极解除梗阻对降低感染风险、及早恢复脏器功能意义重大。值得注意的是，本次病例中，有17 例为60 岁以上患者，提示年龄为诱发血流感染的重要因素，可能与其免疫力降低、合并多种慢性疾病等原因有关。

EC 对一代头孢菌素、头霉类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等天然耐药，而表1 显示，EC 对哌拉西林、二三代头孢菌素等β 内酰胺类的抗生素敏感率并不高，均低于70%，且有2 例为耐碳青霉烯类的EC（CRECL）；其对碳青霉烯类、氨基糖苷类的敏感性最好，喹诺酮类和头孢吡肟次之。说明该菌对β内酰胺类抗生素有一定的耐药性，与相关的研究一致[7-8]；在临床应用中，碳青霉烯类药物属于特殊使用级抗生素，一般不作为首选药物。但由于EC 对β 内酰胺类抗生素的主要耐药机制是产ESBLs 和AmpC 酶[9]，使用三代头孢易发生继发耐药，但碳青霉烯类对同时产ESBLs 和AmpC 酶的EC 作用良好[7]；且对于严重的血流感染患者，为及时有效的控制病情，降低死亡率，防止预后不良，在确定为EC 感染情况下，可使用碳青霉烯类抗感染，病情得到控制后，根据药敏降阶梯治疗。对于怀疑EC 感染患者，可经验性使用阿米卡星、左氧氟沙星等，后根据药敏调整抗感染方案。

综上，EC 血流感染以继发性感染为主，与恶性肿瘤放化疗、慢性疾患、免疫抑制、侵入性操作等相关。临床上应规范无菌操作；减少侵入性操作及长期的导管留置；积极治疗基础疾病。治疗上结合经验和实际药敏结果，权衡利弊合理用药。