Munro 量表在脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤评估中的应用

徐 萍，刘 霞，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院/复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

压力性损伤是由于患者身体局部组织长时间受到压迫，影响局部血液循环和营养吸收，皮肤正常机能运行出现障碍，最终导致局部组织破损或者坏死的一种临床症状［1］。手术患者因术中需要长时间处于被动体位，是压力性损伤的高危和高发人群［2］。因此，手术患者的压力性损伤风险评估十分重要，也是手术室护理质量评价的重要指标［3］。目前，临床常用的压力性损伤风险评估工具主要有Braden 压力性损伤风险评估表、Norton 风险评估量表等［4］，这些均属于普适性量表，并未考虑手术相关风险因素，在围手术期患者压力性损伤风险预测中的适用性较差。Munro 量表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是一种专门针对手术患者的压力性损伤风险评估量表，强调对患者术前、术中及术后发生压力性损伤的风险进行评估，其评分可为临床护士采取相应措施预防患者发生压力性损伤提供有效指导［5］。脊椎肿瘤是发生于脊柱的原发性或继发性肿瘤，外科手术是其主要治疗方法，手术时间长，导致患者局部组织受压时间长，压力性损伤发生风险更高［6-7］。因此，使用有效的压力性损伤风险评估工具对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤发生风险进行评估尤为重要。本研究旨在探讨Munro 量表对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤发生风险的预测效度，以期为临床护士评估脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤发生风险提供参考工具。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2017 年9 月至2018 年9 月在复旦大学附属肿瘤医院骨及软组织外科行手术治疗的脊椎肿瘤患者58 例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁，确诊为脊椎肿瘤，在我院行手术治疗，麻醉方式为全身麻醉；②入院时未发生压力性损伤；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷由研究者自行设计，主要包括患者性别、年龄、婚姻状况、手术部位、手术体位、围手术期压力性损伤发生情况。采用2014 版《压疮预防和治疗临床实践指南》［8］中提出的压力性损伤分级标准进行评定，如果确定发生压力性损伤，由医院压力性损伤护理管理委员会成员确定最终分级。

1.2.1.2 Munro 量表该量表由美国护理专家Munro于2010 年提出，并于2015 年修订，主要用于围手术期成人压力性损伤发生风险的评估［5,9］。Munro 量表中的围手术期包括术前、术中及术后3 个阶段，风险评估和评分累积包括以上3 个阶段。该量表共15 个条目，其中术前评估6 个条目，包括患者活动度、 营养状况、BMI、30～180 d 内体质量降低情况、年龄和健康不利因素；术中评估7 个条目，包括ASA 评分、麻醉类型、体温、血压波动情况、潮湿程度、术中表面移动情况和手术体位；术后评估2 个条目，包括手术时间（到达手术准备室至离开麻醉复苏室的时间）和失血量（术中及术后在麻醉复苏室伤口及引流的出血总量）。除第6 个条目“健康不利因素”，其余 14 个条目均采用 1～3 分 3 个等级进行评分。“健康不利因素”包括近期吸烟情况、高血压前期/高血压、心血管/肾脏疾病、呼吸系统疾病、压力性损伤病史或目前有压力性损伤和糖尿病6 项，每项计1 分，累计计分。术中评估阶段的评分将术前与术中得分相累计，围手术期得分将术前、术中和术后3 个阶段得分进行累计，总分 14～48 分。总分≤15 分为低风险，16～28 分为中风险，＞28 分为高风险［9］。

1.2.2 资料收集方法术前Munro 量表评分由病房护士完成，术中及术后评分由手术室护士完成。在病房及手术室各设1 名审核员，均为N3 能级护士，负责对Munro 量表评估结果进行复核。调查员及审核员均经医院压力性损伤护理管理委员会培训合格。患者基本资料从医院信息系统中提取。调查者对所有研究对象独立进行资料收集，所有提取资料均进行双人核对，确保数据的准确性。

1.2.3 主要评价指标受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下 AUC 面积，计算尤登指数（Youden index），确定预测临界值（cutoff value）、灵敏度（sensitivity，Sen）和特异度（specificity，Spe）。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数描述；采用受试者工作曲线分析法分析量表评估的准确性指标；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料被调查的58 例脊椎肿瘤患者中，男性 27 例、女性 31 例；平均年龄（55.59±15.66）岁；手术体位：平卧位1 例、俯卧位52 例、俯卧位转仰卧位4 例、仰卧位转俯卧位 1 例；手术部位：颈椎 12 例、胸椎 18 例、腰椎 20 例、胸腰椎 2 例、骶椎 6 例。

2.2 Munro 量表各阶段评分及压力性损伤发生率被调查的58 例脊椎肿瘤患者术前Munro 量表评分为5～11 分，平均得分（7.53±1.53）分；术中评分为 16～21 分，平均得分（17.78±1.19）分；术前加术中评分为 22～30 分，平均得分（25.29±1.85）分；术后评分为 4～6 分，平均得分（5.60±0.62）分；围手术期评分为 28～36 分，平均得分（30.91±1.89）分。58 例患者中有 6 例发生压力性损伤，均为术中发生，压力性损伤发生率为10.34%。6 例患者均为I 期压力性损伤，发生部位均为面颊两侧。

2.3 Munro 量表各阶段的预测效度Munro 量表术前、术中、术前加术中、术后、围手术期的最佳临界值、尤登指数、灵敏度和特异度，见表1。围手术期总分各临界值的预测效度，见表2。量表ROC 曲线下AUC面积在术前、术中、术前加术中、术后、围手术期分别为0.571[95% CI（0.285～0.856），P=0.574]、0.881[95% CI（0.760～1.000），P=0.002]、0.808[95% CI（0.560～1.000），P=0.014]、0.596[95% CI（0.379～0.813），P=0.444]、0.804[95% CI（0.570～1.000），P=0.015]，见图1。

表1 Munro 量表各阶段的预测效度

表2 Munro 量表围手术期各临界值的预测效度

图1 Munro 量表不同评估阶段的ROC 曲线分析

3 讨论

3.1 Munro 量表对脊椎肿瘤患者压力性损伤发生风险的预测效度分析本研究调查脊椎肿瘤患者围手术期Munro 量表评分，同时评估患者压力性损伤实际发生情况，分析Munro 量表对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤发生风险的预测效度，结果显示：Munro 量表的最佳预测临界值为31.5 分，略高于李冬雪等［10］研究中的29.5 分，灵敏度和特异度分别为83.3%和32.7%；量表ROC 曲线下AUC 面积在术前、术中、术前加术中、术 后 、 围 手 术 期 分 别 为 0.571、0.881、0.808、0.596、0.804。ROC 曲线是可全面、准确评价诊断性试验的有效工具，曲线下AUC 面积越大代表量表预测的准确性越高。AUC<0.5，说明没有诊断价值，0.5～0.7 表示诊断价值较低，0.7～0.9 表示诊断价值中等，＞0.9 表示诊断价值较高。本研究结果显示，Munro 量表对脊椎肿瘤患者压力性损伤的预测准确性依次为术中、术前加术中、围手术期、术后和术前，检出率有待进一步优化。

3.2 Munro 量表在脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤评估中的预测意义压力性损伤预防指南指出，发生压力性损伤的危险因素包括活动/移动能力、总体健康状况、感官认知等，现有临床常用压力性损伤风险评估量表均考虑了这些因素，但对围手术期患者，尤其是手术前后的体温、 血压及感知觉变化等缺少相应评估［11］。罗彩凤等［12］研究显示，现有临床常用的压力性损伤评估工具如Braden 量表、Waterlow 量表均未考虑手术相关因素，其在患者手术期间压力性损伤评估的效果不理想。Munro 量表术中和术后的评估项目较为全面地涵盖了手术前后及手术过程中可能引起压力性损伤的风险因素，是围手术期患者压力性损伤发生风险评估的有效工具［13］。李冬雪等［10］报道了 Munro 量表在手术患者压力性损伤风险评估中的应用效果，结果显示该量表可作为手术患者压力性损伤风险评估工具。本研究结果也显示，Munro 量表对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤发生风险的预测效度一般，但仍可作为患者围手术期压力性损伤风险评估工具。

3.3 脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤的预防脊椎肿瘤患者手术时间长和手术体位要求的特殊性等原因，患者围手术期压力性损伤发生风险较一般外科手术患者高。针对脊椎肿瘤患者，如果预计手术时间超过4 h，应常规于术前给予赛肤润局部涂抹，携带水胶体敷料进入手术室，手术室护士根据患者预计手术时间及患者实际采取的手术体位及体位改变情况、ASA 评分、麻醉类型、体温、血压波动等进行Munro 量表评估，并预防性使用水胶体敷料。术后返回病房后责任护士需进行双人核对，如果发生皮肤损伤，则在受压处给予敷料保护，并指导患者每2 h 进行轴线翻身，指导陪护家属在术后早期为患者进行四肢远端按摩以促进全身血液循环。

4 小结

本研究以脊椎肿瘤患者为研究对象，分析了Munro量表在脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤风险评估中的准确度，结果显示该量表对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤的预测效果一般，临床推广仍需要进行进一步全面的调查和分析。但目前国内尚缺乏针对脊椎肿瘤患者围手术期压力性损伤的风险评估工具，临床工作中仍可将Munro 量表作为辅助工具，评估患者压力性损伤发生风险，以指导护士在临床工作中采取措施预防患者发生压力性损伤，促进患者康复。