高龄股骨转子间骨折内固定失败原因的进展研究

张义，王林，宋坤

摘要：高龄股骨转子间骨折是如今临床中比较常见的骨折疾病。新型股骨近端内固定系统是现如今被临床医生认可的固定系统，而且有出血量少、手术时间短、简易操作、生物力学稳固、伤口较小、并发症少等特点。由于进行固定手术的案例不断增加，引发失败的概率也不断升高，容易引发重大不良后果，所以需要被重视。导致高龄股骨转子间骨折内固定手术失败的类型包括体内固定物断裂、骨折愈合缓慢、螺旋刀片退钉、螺旋刀片穿透股骨头或者髋臼、螺旋刀片切割股骨头、髋关节内翻、主钉远端股骨骨折等类型。引发失败的因素有许多，例如内固定物的使用或选择、病人的内科疾病、病人的功能训练、骨质疏松、骨折后的复位情况、手术的时机、病人的骨密度、骨折后的稳定情况、固定手术的技巧等因素相关。所以需要针对病人的详细状况定制合理的方案，降低引发畸形的概率、增加骨折的愈合概率以及肢体功能的恢复情况。

关键词：研究进展;失败原因;高龄股骨转子间骨折

随着我国科技与经济的迅速发展，人口老龄化的概率也不断增加，导致引发股骨转子间骨折的概率升高，约占髋部骨折的42 %[1]。股骨转子间骨折多发于老年人群中，老年病人骨量缺失最多的部位是股骨转子间，主要是指股骨颈基底到小转子水平过程中的骨折，最初由骨质疏松引发，从而导致病人的骨头脆性提高，减少体内的骨量，是全身代谢性骨疾病，所以病人只要有轻微外伤极易导致骨质疏松性的骨折。而且长时间卧床的保守治疗股骨颈骨折和股骨转子间骨折，对于老年人群极易引发尿路感染、压疮、关节僵硬、下肢静脉血栓、畸形愈合、坠积性肺炎等疾病，而且进行保守治疗时一年内致死的概率大约为22.89 %～34.21 %，所以临床中已不常使用，现如今首要治疗方法是固定手术治疗，通过手术治疗不仅可以防止引发该种疾病，而且能够减少病死概率以及病残的概率[2]。大量研究报道，股骨近端内固定系统在防旋作用和力学原理方面具有明显优于髓外固定，该固定系统手术是现如今最常用的固定方法[3]。但是由于高龄股骨转子间骨折的病人逐渐增加，引发手术失败的概率也有所提升，有资料显示，股骨转子间骨折内固定系统手术失败的概率在4.97 %～29.89 %，引发固定手术失败的因素有许多，主要有内固定物的使用或选择、病人的内科疾病、病人的功能训练、骨质疏松、骨折后的复位情况、手术的时机、病人的骨密度、骨折后的稳定情况、固定手术的技巧等因素[4]。现报道如下：

1 内固定物的使用或选择

对于内固定物的选择与使用，必须要考虑两种因素，稳定性和应力力线。内固定物主要分为两种，包括髓外固定物和髓内固定物，髓外固定物常使用的有倒置股骨远端锁定接骨板以及动力髋螺钉，而髓内固定物常使用的有股骨近端防旋髓内钉等。许多临床实验显示，那固定物的选择需要根据病人的骨折类型进行具体分析，针对稳定性的转子间骨折，大多临床对照实验显示髓内固定远期效果与髓外固定远期效果并无明显差距，有研究专家对于骨质疏松症的病人，选择股骨近端防旋髓内钉的使用效果要比动力髋螺钉的效果更好[5]。内固定物的选择，需要注重股骨大转子外侧的骨皮质是否完整，如果股骨大转子外侧的骨皮质不完整，需要谨慎使用动力髋螺钉，如若病人的大转子外侧的骨皮质存在针点粉碎的状况，则需禁止使用动力髋螺钉。有些资料显示，内固定物的选择以及骨折是否稳定性的诊断，主要是由骨折块的移位程度、位置、大小、手术中的表现以及复位前的表现决定，所以不能根据骨折的类型进行判断。骨密度较低病人的骨折并不稳定，所以更换关节效果更好[6]。

2 螺旋刀片穿透、切割股骨头或者髋臼

进行股骨近端防旋髓内钉手术失败的关键主要是螺旋刀片切出髋关节内部、螺旋刀片切出股骨头。手术过程中螺旋刀片穿透、切割股骨头或髋臼从而造成病人的屈伸活动受到限制以及病人的髋关节疼痛，给病人造成了影响，需要医护人员注重。具体原因如下：

2.1 固定系统器械问题以及螺旋刀片位置错误

制作螺旋刀片的厂商需要进行加压和拧紧操作，所以极易将主钉固定住，在手术过程中负重增加的重力从螺旋刀片转移至主钉，导致螺旋刀片穿透、切割股骨头或髋臼。国内研究学者表明股骨转子间骨折固定手术过程中使用螺旋刀片时需要将其放在股骨颈的轴线下方，若将螺旋刀片放置在股骨颈中心轴线的上方，则会导致螺旋刀片切出病人的股骨头[7]。研究专家表明，现如今常用第一类是螺旋刀片的侧位和正位都在股骨头的中心轴线位置，第二类是螺旋刀片的侧位在股骨头的中心轴线位置，而正位处于股骨头下方的1/3位置，常认为第二类能够达到临床的治疗效果以及生物力学的治疗效果。但有专家认为，两类螺旋刀片放置的位置相比对于高龄股骨转子间骨折的疗效并无差别[8]。

2.2 骨质疏松

有相关研究专家等对于病人的骨密度以及螺钉切出的概率进行探究，结果显示病人股骨头的骨密度小于600 mg/cm3时，进行固定手术极易失败[9]。国内研究学者也表明，病人年龄较大也作为螺旋刀片切出股骨头的主要因素。研究结果表明，小于70岁的病人比大于70岁的病人切出的概率更低。另一位研究学者也表明，年龄较高是股骨头转子间骨折内固定失败的主要因素之一，由于年龄较大的病人常患有骨质疏松症。

2.3 骨折的类型

外国研究学者表明，如果病人的小粗隆骨折块比较大，而且股骨距被破坏半数之上时，病人后侧的皮质不能保证完整，所以需要进行固定或者修复小粗隆骨折块。研究专家表示，采用髓内钉固定手术治疗股骨转子间骨折，股骨转子间后壁的骨质被破坏会加重股骨距，从而对旋转的稳定、骨折的轴向以及修复造成影响，从而造成内固定手术失败。国内研究专家针对外侧壁进行研究，如果病人股骨头转子间外侧壁出现不完整性，通过螺旋刀片时会影响甚至加大损害的过程，从而导致螺旋刀片的支撑力度增加，造成螺旋刀片切割股骨头。

3 固定手术的技巧

手术的技巧与内固定手术失败有着直接原因，例如手术过程中透视条件、股骨与内固定物是否妥帖、是否忽略前倾角、颈干角的掌握程度、骨折复位情况等因素，而且与操作手术者的经验，以及复位手术技巧息息相關。进行内固定手术之前，需要对侧髋关节X射线检查，可明显降低手术失败的概率，可以在手术之前根据X射线对于病人的股骨、前倾角、侧颈干角的弧度选择合适的内固定物。小转子骨折由于受内收肌的拉扯导致移位，大转子骨折、股骨转子间粉碎性骨折均有显著移位情况。如果骨折的复位情况不佳，引发骨折断端缺损，进行手术之后的病人肢体的应力并不能进行传导，而是经过股骨颈螺钉进行传导，这样极易引发内固定螺旋钉不稳定性，容易产生松动、折断的状况，而且极易出现螺钉切割到股骨头，从而导致内固定手术失败。有国内研究学者表明，在进行复位髓内固定手术时，骨折部位出现不稳定时需要及时复位，才可将骨折块进行移位，否则引发畸形，在移位之前进行骨折块的复位不但有助于骨折的愈合，而且能够对置入内固定物提供良好的依据，有效保护内固定物不受损伤，手术后不可仅仅依靠内固定物维持稳定。

4 髋内翻畸形

高龄股骨转子间骨折固定手术失败的重要表现也包括髋内翻畸形，而且容易引发病人肢短缩、髋关节的活动受到限制等状况。造成髋内翻畸形的因素如下：①高龄患者本身具有骨质疏松症或者粉碎性骨折较严重的病人，在进行固定手术后过早负重或手术后没有严格要求病人进行髋关节的活动训练，高龄人群骨质疏松严重，股骨距松质化、孔隙增大、病人体内的骨小梁数量变少、结构变小，骨板的表面以及骨小梁内部的胶原纤维结构变紊乱，甚至产生断裂的现象，因为股骨距遭到破坏，增大了骨折的概率，不稳定性增加，所以病人的内固定会增大负荷，从而产生内固定手术失败引发髋内翻畸形;②手术过程中没有对股骨颈旋转修正以及颈干角的复原，国内研究学者认为当病人近端骨块儿处于外展位或外旋位时需要通过骨折远端外进行复位，手术过程中置入主钉时，并不能外展充足，所以对于复位并不完全从而产生宽内翻畸形，从而导致内固定手术失败;③病人股骨转子间内侧的皮质受到损失，所以导致病人无法支撑，若内固定手术过程中的内固定不稳或者骨折块未完全复位，也会造成髋关节畸形引发内固定手术失败。

5 螺旋刀片退钉

螺旋刀片置入股骨颈后，会对病人到松质骨遭到挤压、填充，增大了股骨与螺旋刀片的接触面，拧紧螺旋刀片的尾端螺钉之后会产生非常大的抗旋作用，注定和螺旋刀片之间能够滑动，增大了骨折块的压力，但是手术后也会出现螺旋刀片退出或松动情况，主要因素有以下：①过早负重。病人骨折端并未痊愈的情况下提前进行负重活动，导致骨质与螺旋刀片之间的力量降低，容易产生螺旋刀片退出或松动。② 反复置钉。在进行股骨转子间骨折内固定手术时使用的螺旋刀片效果最佳的是一次进行置入，以防更改钉道、多次调整时降低螺旋刀片的把持力，从而内固定物不稳固，导致手术失败。③固定不佳。外国研究专家认为切口位置或者进针点的位置具有偏差时，引发骨折端的方位会偏移，所以最终固定螺旋刀片的位置不佳，增大引发螺旋刀片产生退钉，引发内固定手术失败。

6 手术时机

病人进行手术的时机和内固定手术的疗效密切相关。有国内研究资料表明，高龄股骨转子间骨折后两天内进行急诊手术，手术后的病死率极大降低，而且术后引发静脉血栓、泌尿系统感染以及术后肺部感染等症状明显减少。有研究资料显示，若高龄股骨转子间骨折病人两天后进行手术，手术后24 h左右死亡的概率提高40.92 %，而手术后一年内死亡的概率增加31.87 %。西方有些国家已经将股骨转子间骨折后进行急诊手术，纳入治疗临床指南，存在内科疾病的高龄病人需在两天内行急诊手术。

7 小结

导致高龄股骨转子间骨折内固定手术失败的因素有许多，不仅包括内固定物的使用或选择、病人的内科疾病、病人的功能训练、骨质疏松、骨折后的复位情况、手术的时机、骨折后的稳定情况、固定手术的技巧等因素，而且还与体内固定物断裂、骨折愈合缓慢、螺旋刀片退钉、螺旋刀片穿透股骨头或者髋臼、螺旋刀片切割股骨头、髋关节内翻、主钉远端股骨骨折等息息相关。所以在进行高龄股骨转子间骨折内固定手术时，医护人员不仅要根据病人具体状况进行分析，而且需要对于骨折的程度、内固定物的选择、检查好固定系统机械的问题、掌握好手术时机、防止髋内翻畸形、保证骨折的复位、安置好内固定物以及防止螺旋刀片退钉、螺旋刀片穿透、切割股骨头或髋臼的状况等进行预防，还需要与有经验的医师进行学习，查找相关文献资料，熟练掌握有关骨折、内固定物特征以及生物力学的理论知识，进行临床实践，增加经验，帮助高龄患者制定合理的锻炼方案，从而有效降低高龄转子间骨折内固定手术失败的概率。

参考文献

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