妇科常见恶性肿瘤“预警信号”

吕瑞

1 外阴恶性肿瘤

外阴癌是一种比较少见的恶性肿瘤，约占女性生殖道恶性肿瘤的 3%～5% ，发生主要与人乳头状瘤病毒 （HPV）感染有关。

外阴瘙痒是外阴癌最常见的症状之一。 然而，瘙痒常非外阴癌本身引起，而是由于合并外阴硬化萎缩性苔藓（外阴白斑） 或外阴增生性营养障碍，引发结节状、菜花状、溃疡状等不同形态的肿物所致。这些肿物容易合并感染，出现分泌物增多且伴有臭味。外阴癌灶可生长在外阴任何部位，以大阴唇最为常见，其次是小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口及肛周等。癌早期呈局部丘疹、结节或小溃疡，晚期呈不规则肿块。如果癌已转移至腹股沟淋巴结，可以扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大，质地较硬且固定。

外阴部黑痣有可能发展成恶性，一旦发现黑痣短期内增大、疼痛、流液、溃烂经久不愈，应及时诊治。也有5%～10%%的外阴癌患者无症状，一般通过常规盆腔检查发现病变。外阴癌早期治疗损伤小、恢复快、疗效好，但自行涂药、不规范切除等可能加重局部损伤或加速扩展。

2 宫颈恶性肿瘤

宫颈恶性肿瘤是威胁妇女健康的主要恶性肿瘤之一。现已明确，HPV感染是宫颈癌发生的首要、始动因素。首次性行为年龄过早、性伴侣过多、配偶包皮过长、早婚、结婚次数过多、多产及初产年龄过早等，都可增加宫颈癌发病的危险。

宫颈癌的早期症状是接触性阴道出血，可表现为阴道分泌物增多、异味，也可以没有任何症状。随着病情进展，继而出现阴道不规则出血、异常排液，晚期可出现尿频、尿急、消瘦、乏力、贫血等症状。

由于从HPV感染—癌前期病变—癌变是一个漫长的过程，常需要几年甚至十几年的时间，所以宫颈癌防癌普查至关重要。由于宫颈易于暴露，相应检查易行、无痛苦，这为发现HPV感染和癌前期病变并及时治疗提供了便利，可以很大程度上防止浸润癌的发生。即便是早期浸润癌，预后也相当好。故宫颈癌是一种可防可治的肿瘤。

3 子宫恶性肿瘤

3.1 子宫内膜恶性肿瘤

为子宫体常见的恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，其中又以子宫内膜样腺癌最常见，高危因素有未孕与未产、肥胖、高血压、糖尿病、晚绝经、接受激素替代治疗、外源性雌激素、遗传因素等。

异常子宫出血是子宫内膜癌最早期且最主要的临床症状，尤其对于绝经后出血者更应警惕。尚未绝经者，则表现为不规则出血、月经量增多、经期延长等。还有5%的患者无异常出血等症状，可因其他原因如手术切除子宫后或在常规宫颈细胞学检查时发现。对于围绝经期或绝经后的异常子宫出血，其中有10%为子宫内膜癌，故均需认真对待并查找原因。

其次为异常阴道排液，常为瘤体渗出或继发感染引起，可表现为血性或浆液性液体，有时可伴有恶臭。

疼痛多为晚期症状。少数患者可能因病变在子宫下段或病变侵犯宫颈管导致引流不畅，形成宫腔积血或积脓而引起下腹疼痛;晚期肿瘤累及盆腹腔器官、腹膜后淋巴结或肿瘤压迫神经，引起下腹、腰骶部及下肢疼痛;少数晚期患者可出现贫血、发热、腹胀、体重下降等肿瘤恶病质表现。

分段诊断性刮宫及宫腔镜检查是诊断子宫内膜癌最主要手段，诊刮病理是诊断的“金标准”。

3.2 子宫肉瘤

子宫肉瘤是一类恶性间叶组织源性肿瘤，约占所有女性生殖道恶性肿瘤的1%，占子宫体恶性肿瘤的 3%～7%。其病因尚不明确，有研究表明，长期使用他莫昔芬可使子宫肉瘤的发病风险增加3倍，盆腔接受放射治疗者远期可能继发子宫肉瘤。影像学检查难以在术前辨别子宫体部肿瘤的良恶性，需手术后病理检查才得以确诊。基于该病少见且临床缺乏高级别证据支持，尚未有最佳治疗方案共识。

子宫肉瘤常见症状为绝经前后异常阴道流血，表现为经量多、经期长、阴道不规则流血;绝经后出血者占52%，表现为阴道流血，量多或量少。如出现子宫肌瘤迅速增大（6 个月内增大 1 倍） ，应怀疑子宫平滑肌肉瘤可能，尤其是绝经后肌瘤增大者更应高度怀疑。 腹部或盆腔疼痛是多见伴随症状（占25%） ，有的为隐痛，有的则表现为急腹痛，可能为瘤内出血、坏死或肉瘤破裂出血所致。如肿瘤增长过大，压迫膀胱或直肠，可出现尿频、便秘等压迫症状。另外，可能出现异常阴道排液，常表现为稀薄、浆液性或血性分泌物。如肿瘤发生破溃、感染、形成溃疡等，阴道可有大量脓性分泌物排出并伴有恶臭。

4 卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤病理类型以上皮性卵巢癌居多，因其位居盆腔深处，起病隐匿，早期病变不易被发现，约75%的患者就诊时已属晚期，而晚期病例又缺乏有效的治疗手段，故其致死率高居妇科恶性肿瘤之首。

卵巢恶性肿瘤早期常无自觉症状，可在妇科检查时偶然发现，晚期可出现腹胀、腹部肿块、腹痛、不規则阴道流血或绝经后出血、消瘦、贫血及恶病质等表现。

卵巢癌“三联征”概念的引入，有助提高对卵巢癌的警惕。（1） 年龄：卵巢上皮性癌多发生于40～60岁，此时如出现相关症状体征应特别警惕。（2） 卵巢功能障碍：月经过多或月经紊乱、不规则阴道流血，这是由于癌转移到子宫内膜或伴发子宫内膜癌，还可能因卵巢组织的破坏或卵巢间质受到过度刺激产生过多雌激素而导致子宫内膜增生出血，故若有异常的阴道出血也应对子宫内膜进行认真检查。（3） 胃肠道症状：腹胀、腹围增粗、消化不良、进食后肠胃胀气等。

病理是诊断卵巢肿瘤的金标准，但标本不易获得，往往在术中冰冻或术后病理才能明确诊断，影像学（B超、CT、核磁） 、肿瘤标记物等只能协助诊断。卵巢肿瘤标记物CA125、HE4、AFP等对于判断良恶性有帮助，但缺乏特异性。

5滋养细胞肿瘤（GTN）

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 主要包括侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌，是与妊娠密切相关的肿瘤，发生于育龄妇女。侵袭性葡萄胎全部继发于葡萄胎;绒毛膜癌既可继发于葡萄胎，也可继发于流产、足月产及异位妊娠。前次妊娠后至发病，其间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，也有报道间隔可长达18年。其主要症状包括：

（1） 前次妊娠史后阴道不规则出血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定;也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。

（2） 下腹部有时可触及包块：包块可为增大的子宫，常在葡萄胎排空后4～6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软，形状可不规则。也可为卵巢黄素化囊肿，可双侧或一侧。

（3） 腹痛：当子宫病灶增大明显时，可出现下腹疼痛及腹部包块。若病灶穿出子宫浆膜层，可引起急性腹痛加重及腹腔内出血症状，甚至发生穿孔后内出血休克。黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急性腹痛。

（4） 假孕症状：由于hCG及雌、孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。

（5） 局部出血：出血是各转移部位症状的共同特点。转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易造成误诊。

妊娠滋养细胞肿瘤化疗效果非常好，是可以通过化疗治愈的实体肿瘤。但若延误病情出现脑转移、肝转移等，则致死率明显升高。