肝叶切除方案用于肝胆管结石并胆管狭窄治疗的效果及对机体应激的影响

李兴

摘要：目的：分析肝叶切除方案对肝胆管结石并胆管狭窄的治疗效果。方法：2018年2月～2020年2月前来雅安市人民医院诊治的肝胆管结石并胆管狭窄患者共计80例，通过抽签法均分。对照组40例用常规术式，予以40例观察组肝叶切除方案，对比治疗效果、应激指标和并发症。结果 ：观察组治疗优良率更高，并发症发生率更低，两组差异明显（P < 0.05） ;两组术前应激指标对比无差异（P > 0.05） ，观察组术后自然杀伤细胞为（17.54±2.72） %，高于对照组，肾上腺素为（172.56±20.24） ng/mL，皮质醇水平为（442.16±40.54） nmol/L，均低于对照组，存在数据差异（P < 0.05） 。结论：在肝胆管结石并胆管狭窄患者的治疗中采取肝叶切除方案，效果明显，应激反应小，可减少并发症，有推广价值。

关键词：肝叶切除方案;肝胆管结石并胆管狭窄;优良率;应激指标;并发症

肝胆管结石较为常见，且超过1/4的患者存在胆管狭窄，既增加疾病复杂程度，也使得治疗难度增加。目前临床多用外科手术治疗此病，常规术式操作难度大，并发症多，术后恢复慢[1～2]。研究发现[3]，肝叶切除方案的应用，可在保障手术效果的同时减少并发症。但该术式对机体应激状态的影响尚不明确，未形成统一定论。为此，文中纳入80例肝胆管结石并胆管狭窄患者，对比常规手术和肝叶切除术的作用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文以2018年2月～2020年2月诊治的80例肝胆管结石并胆管狭窄患者为研究对象，根据抽签法平均分配。对照组40例，22例为男性，18例为女性，年龄28～75岁，平均年龄（50.18±4.32） 岁，病程3～12个月，平均病程（8.68±1.18） 个月;观察组40例，24例为男性，16例为女性，年龄30～70岁，平均年龄（51.12±4.77） 岁，病程2～15个月，平均病程（8.78±1.32） 个月。

纳入标准：（1） 均为肝胆管结石并胆管狭窄患者[4];（2） 年龄28～75岁;（3） 对研究中所用术式均可耐受;（4） 认知状态良好，主动配合手术。

排除标准：（1） 重要脏器存在严重病变者;（2） 伴随其他肝胆疾病者;（3） 其他部位结石患者;（4） 现处妊娠或哺乳阶段者;（5） 既往有肝胆手术史者。两组资料无差异（P > 0.05） ，可对比。

1.2 方法

对照组用常规手术治疗，根据患者病情合理选择术式。其中，18例患者行胆肠吻合术，14例患者行胆总管切开取石术，8例患者行胆总管切开取石术+T管引流术。

观察组用肝叶切除术治疗，具体操作为：患者均行全身麻醉和气管插管，仰卧于手术床，取膀胱截石位，搭建人工气腹;经腹腔镜探查，将Trocar套管（直径为10 mm） 经穿刺口置入，观察肝胆及其周围组织，置入套管，切除肝组织;进行穿刺操作时，根据患者肝脏形态，对主操作孔位置予以调整，其他穿刺孔位置也需做出适当调整，各孔间距应在5 cm以上。随即对肝周韧带行离断处理，对左肝叶进行切除时，需先对肝圆韧带、左冠状韧带、镰状韧带、左三角韧带和肝胃韧带行离断处理;对右肝叶进行切除时，可对右三角韧带行离断处理，将右冠状韧带离断至第二肝门右侧。对第一、二、三肝门予以解剖，解剖第二肝门时小心操作，以免肝静脉、腔静脉受损引起出血或气栓情况;离断时不可使用钳夹对大块组织予以切割，需少量而精细处理，出血难控制时，需转为开腹手术（患者均顺利完成手术） 。切除病灶，扩张胆管取石，直径不足1.5 cm者，经普通网篮取石，使用气囊取泥沙样结石;直径不低于1.5 cm者，碎石用机械网篮，取石用普通网篮。取石完成后，缝合切口，遵照医嘱使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗优良率

判定依据：结石清除彻底，未出现恶心、呕吐、发热等不适，患者可正常工作和生活为优 ;肝胆管内有少量残余结石，偶有不适，对正常工作和生活基本无影响为良;术后残余结石较多，存在明显恶心、呕吐、发热等不适，对患者正常工作和生活影响较大为差。优良率 = （优+良） /总例数×100 %。

1.3.2 应激指标对比

于术前12 h和术后24 h各抽取5 mL空腹静脉血，于室温下静置30 min，以每分钟3000转的速度离心处理，时长为5 min;采集上层清液，于-20℃的条件下存放，经乳酸脱氢酶释放法测定自然杀伤细胞，皮质醇和肾上腺素分别用酶联免疫吸附試验和高效液相色谱法测定。

1.3.3 并发症对比

包括切口感染、腹腔感染和胆漏。

1.4 统计学处理

采用软件SPSS 22.0录入并处理数据，经百分率（%） 表示，χ2检验计数资料，计量资料经（x±s）表示，组内和组间对比分别采用配对样本t和独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗优良率对比

观察组治疗优良率为95.00 %，与对照组比较有差异（P < 0.05） ，见表1。

2.2 应激指标对比

患者术前应激指标无差异（P > 0.05） ，观察组术后自然杀伤细胞水平更高，肾上腺素和皮质醇水平更低，与对照组比较有差异（P < 0.05） ，见表2。

2.3 并发症对比

与对照组比较，观察组出现并发症的概率更低，组间差异明显（P < 0.05） ，见表3。

3 讨论

肝胆管结石在临床普遍存在，即为肝内胆管结石，发病时肝区和胸背部可有不适感，上腹部可有绞痛或胀痛感，多数患者合并胆管狭窄，与胆管感染、胆管生理解剖、寄生虫和机体营养状态有关[5]。疾病发展过程中，可出现细胞纤维增生等情况，导致管腔狭窄，疾病复杂性和治疗难度均可增加，甚至会使得胆汁淤积，增加结石数量，病情严重者可发展为肝管癌，对患者生命安全构成威胁。

目前临床主要是用外科手术对疾病进行治疗，需遵循“清除结石、解除狭窄、通畅引流和切除病肝”的治疗原则，以控制疾病发展进程。肝胆管结石并胆管狭窄患者，结石可引发梗阻胆管，反复感染，病情复杂，部分患者可出现肝硬化。即便及时手术，也可出现结石残留，术后并发症多，预后差异。对疾病进行手术治疗时，既要解除狭窄、顺利取出结石，也要对患者正常肝组织予以保留。手术操作过程中，需将胆管及狭窄段切开后取石，解除狭窄，使得胆管通畅[6]。肝叶切除术既可解决肝叶内的结石，又可清除病损肝脏和感染灶，清除彻底，可避免复发。现阶段医疗技术迅速发展，术中合理运用各种影像学技术，可减少手术风险，由左侧肝叶切除至右侧肝叶，结石残留风险小，既可解除狭窄，也能在胆管镜直视下取石。扩大狭窄管腔，使得胆汁通畅引流，从而清除结石、解除狭窄、去除病灶[7～8]。文中对比结果显示，观察组治疗优良率更高，并发症发生率更低（P < 0.05） ，可见肝叶切除术治疗肝胆管结石伴胆管狭窄，既可彻底清除结石，提高手术效果，也可减少手术风险，保障手术安全。

手术为侵入性操作，可改变机体内环境，引起应激反应、代谢反应、免疫应答等。其中，机体生理病理改变以应激反应为基础。机体受刺激后，蓝斑-交感-肾上腺髓质轴兴奋，肾上腺素水平迅速上升;皮质醇是重要的应激指标，机体受创后，其水平迅速上升，变化幅度和持续时间和手术创伤为正相关关系[9]。自然杀伤细胞可杀伤效应靶细胞，可抗感染，免疫调节作用明显，测量该指标水平，可反映机体应激状态。文中对比两组应激指标，结果显示，观察组自然杀伤细胞水平更高，肾上腺素和皮质醇水平更低，与对照组比较有差异（P < 0.05） ，可见肝叶切除术可减少手术创伤导致的应激反应。

总的来讲，予以肝胆管结石并胆管狭窄患者肝叶切除术，手术效果明显，可减少应激反应，并发症少，存在广泛应用价值。

参考文献

[1]于江涛，吴盼盼，任魁梧，等.完全腹腔镜下与开腹解剖性左肝切除术在肝胆管结石治疗中的对照分析[J].实用医学杂志，2019，35（24）：3813-3817.

[2]施文武，陈智敏，汪昱.肝胆管结石合并胆管狭窄不同术式疗效及预后分析[J].当代医学，2021，27（9）：28-30.

[3]陈立堂，陈勇平.肝叶切除配合胆管镜探查胆总管一期缝合在治疗肝内外胆管结石中的临床疗效研究[J].包头医学院学报，2020，36（2）：29-31.

[4]江德乐，江清国.新编肝胆病诊疗学[M].北京：中国科学技术出版社，2003：11-12.

[5]吴琛，游伟，张龙，等.Ⅰ期经皮经肝胆管造瘘胆管镜取石术治疗肝胆管结石病的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2020，19（8）：843-848.

[6]彭创，黄甫，孙增鹏，等.内吻合在肝内胆管结石合并胆管口狭窄治疗中的应用[J].中华普通外科杂志，2020，35（6）：471-475.

[7]劉剑鸣，易为民，彭创，等.肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形在肝门胆管狭窄合并结石中的应用[J].中国普通外科杂志，2020，29（2）：198-203.

[8]胡继.肝内胆管结石病的研究进展[J].中国基层医药，2019，26（22）：2813-2816.

[9]蔡向阳，张东.精准肝切除联合胆管镜治疗肝胆管结石的术后应激及短期肝功能观察[J].肝胆外科杂志，2019，27（5）：358-361.