DRG 付费改革背景下住院病案首页医生在线编码模式实践

王洪涛，王伟平，徐彦杰，周西蓓，张博

天津医科大学肿瘤医院医务处，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）付费是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度等分成一定数量的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式。根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发<按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单>的通知》要求，2020年模拟运行DRG 付费方式，2021年启动实际付费工作。 DRG 付费数据主要来源于病案首页数据，实现DRG 付费目标的基础是病案首页的质量，尤其是住院病案首页疾病诊断与手术操作编码的完整性、准确性、一致性[1]。传统编码模式下，一般由临床医生填写疾病诊断、手术操作常用名称，再由编码员进行相应编码的选择与录入工作[2]。 然而，由于DRG 付费方式对患者出院后的病案首页上传时间要求紧、 任务重，同时受病案编码人员数量、编码规则与临床专业知识能力掌握成熟度等方面因素的影响，传统编码模式已经不能较好地适应DRG 付费方式改革的推进工作。 虽然关于传统编码模式与医生在线编码模式孰优孰劣的争论仍然存在，但有必要进行由临床医生进行疾病诊断与手术操作的选择及自动编码工作实践，以提高病案首页提交、上传的效率，推动临床医生深入了解DRG 分组规则与依据，减少实际诊疗行为价值与医保实际付费偏差较大情况的发生，并进而支持DRG 付费方式改革。 该文主要从住院病案首页编码模式比较、该院医生在线编码模式实践、实践效果及注意事项等进行探讨分析，为其他医院开展住院病案首页医生在线编码模式提供借鉴。

1 住院病案首页编码模式比较

目前，住院病案首页编码模式主要分为两种：①传统编码模式，即在病案归档后，病案编码人员根据临床医生填写的患者疾病诊断与手术操作信息等进行相应的编码；该模式由病案编码人员主导，经过培训的编码人员对ICD 编码规则较为熟悉，编码的完整率与准确率相对较高，但病案编码人员存在临床知识掌握相对较少、更新不及时等情形，编码质量与现实需求存在偏差，导致对病案编码人员技术能力、岗位存在必要性与重要性等存在质疑[3]。 ②医生在线编码模式，即在病案归档前，由临床医生在病案首页进行疾病诊断与手术操作的编码填写或选择工作；该模式由临床医生主导，临床医生熟悉患者疾病诊断、治疗等具体医疗行为的天然优势，但临床医生对ICD 编码规则不熟悉或不知晓，需要对临床医生进行ICD 编码基本知识与选择原则培训，才能够具备实施该模式的基础[4]。 见表1。

表1 住院病案首页主要编码模式比较

2 医生在线编码模式实践

2.1 建立疾病诊断与手术操作医生在线编码模式

为推动疾病诊断与手术操作名称的规范性，方便医院开展病种与手术统计工作，疾病诊断与手术操作医生在线编码主要分为两种模式。

①HIS 系统疾病诊断界面、手术补录界面填报模式，由HIS 系统疾病诊断界面、手术补录界面自动同步至HIS 系统住院病案首页疾病诊断、手术操作界面。

该院自2018年开始进行HIS 系统疾病诊断界面的改造升级工作，疾病诊断界面主要包括门诊诊断、出院诊断与病理诊断等界面，可通过输入疾病诊断拼音首字母或ICD 编码等，自动将疾病诊断编码、疾病诊断名称等病案首页信息带出[5]。 同时，结合肿瘤疾病的特殊情况，增加肿瘤位置（如左侧、右侧等）、肿瘤分期等，并与疾病诊断编码名称进行字符串串联。

该院自2016年开始进行HIS 系统手术补录界面的开发及完善工作，该界面主要应用于手术与介入治疗编码的填报。肿瘤手术一般需要根据术中冰冻或探查情况等，决定手术的最终术式和范围，因此，手术申请名称与最终手术名称会有一定出入。手术医师术后根据最终的手术术式，在HIS 系统手术补录界面输入手术操作拼音首字母或ICD 编码等，自动将手术操作编码、手术操作编码名称、手术级别及手术医师、麻醉医师、手术日期等病案首页信息带出。

为促进临床医生掌握常用临床医学名词术语与编码名称之间的对应关系，由临床医生梳理本专科常见的疾病诊断与手术操作，病案编码人员与临床医生共同对常见疾病诊断与手术操作编码进行确认选择，并由临床医生在HIS 系统对常用疾病诊断与手术操作字典界面进行维护，从而一键导入维护好的常用疾病诊断与手术操作信息[6]。

②HIS 系统住院病案首页界面填报模式，由临床医生通过输入疾病诊断/手术操作拼音首字母或ICD 编码等，自动将疾病诊断/手术操作编码、名称等病案首页信息带出。该模式手术操作填报界面适用于手术、介入治疗、治疗性操作及诊断性操作编码的填报，同时通过增加疾病诊断/手术操作顺序按钮，对主要与其他疾病诊断/手术操作的顺序进行调整， 保证主要手术操作与主要诊断相一致。

2.2 完善住院病案首页填报审核流程

临床医生可通过上述两种模式进行住院病案首页信息填报，填报完成后进行保存、提交，病案编码人员通过HIS 系统住院病案首页查询界面，可对已保存未提交、已提交未审核、已提交并审核等病案首页状态进行查询。对于已保存未提交的，定期予以催交；对于已提交未审核的，由病案编码人员在24 h 内完成审核，未通过审核的，撤回提交状态，由临床医生根据修改意见完善后再次提交审核；审核通过的，病案编码人员进行电子归档，临床医生进行打印。 见图1。

图1 住院病案首页填报审核流程图

2.3 加强病案首页填报培训

虽然目前部分医院已基于HIS 系统建立了病案首页的质控规则，但病案首页填报的规范化培训对于提高病案首页数据质量、确保DRG 正确分组仍是最有效的方法之一，应作为一项基础性工作强抓不懈[7]。该院主要从以下两方面加强病案首页填报培训工作。

①全员印发手册。 印发《病案首页质量管理制度手册》，主要包括《住院病案首页部分项目填写说明》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量控制指标（2016 版）》等，使临床医生充分了解病案首页填报的相关政策依据；印发《住院病案首页填报手册》，主要对病案首页如何规范填报、填报原则及案例分析、填报中存在的常见问题及注意事项等进行介绍。

②开展院科两级培训。 从医院层面，注重病案室编码队伍建设，通过每年组织编码人员参加中国医院协会病案管理专业委员会国际疾病与手术操作分类编码技能培训会、省级病案质控中心编码培训会等形式，进一步提升院内编码审核水平，并由病案编码员从病案首页数据质控要求、填报规范、问题案例分析、数据质控等方面进行全院培训，以提高临床医生对病案首页的重视程度及规范化填报能力。 从科室层面，每个临床科室遴选2名病案首页管理员，病案首页管理员经过病案首页质量能力提升专项培训后，负责该科室病案首页的初步审核、答疑等作用；医务处组织病案室利用科室大查房、晨会交班等时间，结合不同专科实际情况，有针对性地开展病案首页质量入科现场培训工作。

2.4 完善病案首页信息化建设

根据《三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准》与《国家医保DRG 分组与付费规范》要求，对住院病案首页字段进行数据标准化治理，明确HIS 系统内自动化采集数据来源（如HIS 系统、LIS 系统、医嘱系统等），制定自动采集数据规则，实现手术级别、血型、 呼吸机使用时间、ICU 信息等病案首页字段的自动导入，减轻临床医生工作负担，降低了人工填写所造成的差错发生率[8]。

通过开发并不断完善病案首页数据完整性、准确性等逻辑校验功能程序，对病案首页数据源头进行控制[9]。逻辑校验方式主要包括：①设置必填项，如将门诊诊断、出院诊断、入院病情、离院方式、药物过敏、医护信息等设置必填项，填写不完整将无法保存、提交住院病案首页。 ②设置禁选项，如以R 开头的或疾病诊断名称中包含“** 术后”的疾病诊断编码，一般不能作为主要诊断，临床医生如果选择该类疾病诊断编码作为主要诊断编码，则在病案首页保存时，对其进行提醒，保证主要诊断的准确性。 ③设置自动关联项，如患者离院方式未选择代码为“5.死亡”的，死亡患者尸检默认为“-”。 ④对项目收费代码与手术操作编码进行关联性提醒，医务处联合物价科、病案室、信息处、临床医生等共同进行手术操作编码与项目收费代码的一对一、一对多、多对一等关系的对照[10]。 如患者住院期间使用有创呼吸机，会收取“呼吸机”（收费项目代码020B01100036）费用，如果病案首页手术操作内未包含96.7 的编码，则会提醒进行呼吸机操作编码。 ⑤根据疾病诊断与手术操作相对应的原则，将二者进行关联性提醒，如疾病诊断以Z51（化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗）开头的，手术操作日期、操作名称及编码等不能为空，须提示进行化疗、放疗、靶向、免疫等治疗性操作编码，减少治疗性操作漏选情况的发生。

2.5 加强病案首页质量考核

病案编码人员根据编码对口专科分工，明确每个人的专科编码发展方向，对分管科室提交的住院病案首页质量进行人工审核，通过HIS 系统病案首页查询审核界面实时反馈病案首页填报中存在的问题[11]；建立对口科室病案首页管理微信群，及时在微信群内解惑答疑；如存在疑难编码，通过病案室编码人员讨论、请教临床专家、咨询病案质控中心专家与国内同行交流等形式予以解决；医务处定期组织开展病案首页质量专项抽查，共性问题在院周会与病案首页管理员微信群进行通报，检查结果纳入主诊医师考核与科主任考核[12]。

3 实践效果

住院病案首页医生在线编码模式在该院已推行超过4年，临床医生经过全方位、多层次的ICD 编码培训后，已初步具备一定的编码思维与意识，在一定程度上补齐了对ICD 编码规则不熟悉的短板，主要效果包括：①减少了一些常见疾病诊断与手术操作错误的发生，如住院对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，原来临床医生习惯选择“** 恶性肿瘤”，现在会主动根据肿瘤类疾病主要诊断选择的原则，从诊疗目的出发选择“** 化学治疗/放射治疗”，减少了疾病诊断与手术操作编码错选情况的发生。②提高了临床医生疾病诊断编码与手术操作编码关联性、一致性的重视程度，以往临床医生主要关注手术名称的选择，对静脉注射化疗药物、分子靶向治疗等内科治疗性操作关注度较低，导致漏填现象较为严重；或者手术、治疗性操作等虽然均能够填写，但主要以诊疗活动开展日期进行排序， 导致主要诊断与主要手术方式不一致，现在临床医生能够较为熟悉地掌握了手术及操作选择及排序的原则目，手术操作编码漏选、顺序错误等问题减少。 ③在一定程度上减轻了病案编码人员的工作负担，提高病案首页编码的效率，推动病案编码人员将精力更多地放在ICD 编码知识的学习更新、临床培训及编码质量的审核上。 同时，通过完善病案首页信息化建设、加强病案首页质量考核，病案首页编码的完整性、准确性、一致性等得到进一步改善。

4 小结

随着DRG 付费方式改革试点及逐步推广，病案首页质量直接决定能否获得与实际诊疗行为相对应的医保付费金额。考虑到专业知识与编码能力等因素的限制，编码人员无法承担因病案首页质量差所导致的医保拒付、少付等不良后果，而临床医生作为诊疗行为活动的主体，对患者住院期间情况最为熟悉，需要对病案首页质量直接负责；病案室编码人员配置数量偏低，传统编码模式无法及时、高效地完成编码工作。 住院病案首页医生在线编码模式作为一种趋势，将在各医疗机构逐步推广应用[13]。

各类医疗机构在应用医生在线编码模式过程中，需要注意加强对临床医生病案编码知识培训；加强临床医生与病案编码人员沟通，梳理该科室常见疾病诊断与手术操作，做好常用名称与编码名称的映射；推动完整性、准确性、关联性等病案首页逻辑校验功能优化、细化；加强病案首页质控，将质控结果与奖惩考核相挂钩；并逐步开展人工智能辅助下的病案首页质控预警信息化建设，将人工智能技术、疾病诊断与手术操作字典库、电子病历相融合，使临床医生能够自动通过出院记录出院诊断、手术记录手术名称等自动获得相应的ICD 编码，推动ICD 智能辅助医生在线编码、病案编码人员编码质控模式的建立与完善。