2015—2018年四川省卫生资源配置及公平性分析

李倩，郭蕾

四川省肿瘤医院院长办公室，四川成都 610041

该文从人口和地理两个维度运用基尼系数和泰尔指数对四川省2015—2018年卫生资源配置公平性进行分析评价，了解四川省卫生资源的分布情况，提出进一步改善四川省卫生资源配置的对策和建议。新医改以来，政府不断增加投入，力在向城乡居民提供均等化公共卫生服务。 2016年，国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，为更好保障人民健康做出了制度性安排。四川省是西部地区的重要枢纽，是创建区域医疗中心的重要大省，2016年，四川省卫生健康委印发的《四川省“十三五”卫生计生事业发展规划实施方案》中明确提出调整公共服务资源供给，促进公共服务资源合理配置，引导医疗资源跨区域合理流动和优化配置，全面提升基本公共卫生服务体系建设和服务水平。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据主要来源于四川省卫生健康委员会编制的2015—2018年《四川省卫生健康年鉴》，2015—2018年《四川省卫生统计年鉴》。 根据2017年四川省卫生健康统计年鉴中四川省特色地区分类一览表，将四川省按照经济区分类划分为5 大经济地区：成都经济区、川南经济区、川东北经济区、攀西经济区、川西北生态经济区。

1.2 方法

通过计算基尼系数，从人口分布、地理分布两个维度分析四川省医疗卫生资源配置的公平性。基尼系数的取值范围0～1，基尼系数＜0.2 时表示资源分配“绝对平均”，当基尼系数在0.2～0.3 之间表示资源配置比较平均，当基尼系数在0.3～0.4 之间表示资源配置相对合理，当基尼系数在0.4～0.5 之间表示资源配置较为不合理，当基尼系数＞0.5 表示资源配置极不合理， 基尼系数取值越小，表明公平性越好[1-3]。

经济学家泰尔指出用泰尔指数衡量公平性，泰尔系数数值越小，说明资源分配公平性越好[4]。泰尔系数具有可分解性，可以将总体差异分为区域的组内差异和组间差异[5-6]，表明资源分配不均衡的主要来源。 公式如下：

公式中Pi为各经济区的人口数占所有人口数的比重；Yi为各经济区所拥有的资源数占资源总数的比重，n代表经济区总数。

泰尔指数的分解公式如下：

公式中Pg为各经济区人口总数占所有人口数的比重，Tg为各经济区的泰尔指数；k 代表经济区的个数。 Pg为各经济区人口总数占所有人口数的比重，Tg为各经济区的泰尔指数；Yg为各经济区资源总数占全部资源总数的比重。

组内差异和组间差异对泰尔系数贡献率为：

组内差异贡献率=T组内/T

组间差异贡献率=T组间/T

1.3 统计方法

基尼系数用Excel 2010 计算得出，泰尔系数由SPSS 22.0 统计学软件计算得出，分析指标包括实有床位数，卫生技术人员数，执业（助理）医师数，注册护士数。

2 结果

2.1 四川省资源配置情况

2015—2018年四川省卫生医疗资源整体呈上升趋势（表1），全省实有床位数由2015年的488719张增加至2018年的598842 张，年均增长率为7%；卫生技术人员由2015年的472816 人增加至2018年的563086人，年均增长率为6%；执业（助理）医师人数由2015年182211 人增加至2018年的205610 人，年均增长率为4%；注册护士人员数由2015年190643 人增加至2018年的247322 人，年均增长率为9%。

表1 2015—2018年四川省卫生资源配置

四川省每千口人医疗资源配置变化情况和每平方公里卫生资源配置变化情况见表2。 每千人口床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数均保持线性增长，其中床位数和卫生技术人员数增速较快。每平方公里卫生资源也同步增长。

表2 2015—2018年四川省每千口人和每平方公里卫生资源配置

2.2 公平性分析

2.2.1 基于基尼系数的结果分析 2015—2018年四川省卫生资源按人口分布基尼系数均＜0.2 且波动较小，实有床位基尼系数逐年递减，公平性最好。 执业（助理）医师基尼系数＜0.2，公平性较好，但呈逐年递增趋势，需谨慎关注。 按照地理分布的基尼系数均＞0.5，表示资源配置公平性较差，其中卫生技术人员和执业（助理）医师基尼系数逐年递增，资源分布不均衡扩大；其次实有床位数基尼系数呈波动趋势， 注册护士基尼系数在2017年、2018年呈下降趋势。 见表3。

表3 2015—2018年卫生资源按人口分布和地理面积分布的基尼系数

2.2.2 泰尔系数的结果分析 2015—2018年按人口分布的泰尔指数见表4，各项卫生资源泰尔指数较低，表明各类卫生资源的配置较为公平。注册护士的泰尔指数最大，床位数的泰尔指数最小。卫生技术人员的组间公平性优于组内公平性。注册护士的组间公平性优于组内公平性。 执业（助理）医师的组内公平性差异增大，组间公平性差异在缩小。 从地理纬度的泰尔指数由表5 所示，注册护士总泰尔指数最高，表明该资源公平性最差。 卫生技术人员和执业（助理）医师泰尔指数在逐年增加，表明资源不均衡在加剧。且所有卫生资源的组内泰尔系数均大于组间泰尔系数，表明组内资源的公平性差距较大。

表4 2015—2018年四川卫生资源按人口分布的泰尔指数分解

表5 2015—2018年四川按地理分布的泰尔指数分解

表6 2018年四川省卫生资源按人口、地理分布的泰尔指数

2018年，5 大经济区之间以人口分布的泰尔系数均小于按地理分布的泰尔系数，以人口维度的资源配置相对公平，川南地区各类资源泰尔指数最低，表明资源配置公平性最优；攀西地区各类资源泰尔指数最高，表明资源配置公平性较差。按人口维度的资源配置公平性优于按地理维度的资源配置。 见表6。

2.2.3 泰尔指数贡献率分析 2015—2018年从人口维度的泰尔指数贡献率来看（表7），卫生技术人才和注册护士的组内贡献率均小于组间贡献率，表明资源差异主要来源于区域之间。 职业（助理）医师在2016年之后组间贡献率大于组内贡献率，说明2016年后资源差异主要来源于区域之间，区域内的公平性差异在逐渐缩小。 从地里维度的泰尔指数贡献率来看（表8），各项卫生资源的组间贡献率均大于组内贡献率，且组间贡献率>70%，表明该维度上卫生资源的公平性差异主要来源于区域之间资源分配的不均衡。

表7 按人口纬度卫生资源泰尔系数贡献率（%）

表8 按地理纬度卫生资源泰尔系数贡献率（%）

3 讨论

3.1 卫生资源投入增加，但总量还不足

该文从人口和地理纬度分析四川省2015—2018年卫生资源配置情况，全省各项卫生资源总量均呈上升趋势，截至2018年底，注册护士人数达到247322 人，该项资源年均增长率为9%，在所有资源中增幅最显著。2018年，四川省每千人口执业（助理）医师数为2.47，对标我国每千人口医师数为2.59 人还存在一定差距。 以人口维度的基尼系数分析中，各类卫生资源的基尼系数均<0.2，卫生资源配置公平性较高，但执业（助理）医师基尼系数出现上升趋势，表明不公平性在缓慢增加，需关注执业（助理）医师的配置。实有床位、卫生技术人员、注册护士基尼系数持续递减，表明资源配置在不断优化，但还需要进一步提升配置效率。 医疗改革中，我国出现了大量公立医院卫生医疗资源整合的现象[7]，公共卫生服务均等化思想渗透到新医改目标中[8]。 在“十三五”期间，政府部门对卫生医疗资源加大了投入力度，四川省整体卫生资源在不断扩充。卫生资源作为公共服务中重要组成部分，资源的均衡配置对满足公众对医疗服务需求获得感具有重要意义[9]。

3.2 卫生资源公平性差异主要来源于区域间

基于人口维度的卫生资源中床位数、卫生技术人员、注册护士泰尔系数逐年递减，说明这3 项卫生资源的差异性在不断缩减，公平性显著增加。其中，卫生技术人员和注册护士的不公平性主要来源于区域间的差异。执业（助理）医师泰尔系数处于波动并缓慢上升，执业（助理）医师的不公平性缓慢增加。按人口维度的卫生资源配置组间贡献率均>70%，说明资源的公平性差异主要来源于区域之间。近年来，随着城市化进程的快速发展，城市规模不断扩张，城市社会、经济、技术发展革新，城市“三甲”医院的资源“虹吸效应”客观存在，“三甲医院比重”对“城乡医生人力资源非均衡配置程度”拥有显著的正向影响[10]，大量优质资源集中涌入城市，区域间差距加剧。

3.3 卫生资源按人口配置的公平性优于按地理面积配置的公平性

卫生资源的公平性配置能促进卫生医疗资源的高效利用，保障公众能享受平等的卫生医疗服务。 根据基尼系数显示，2015—2018年各项卫生资源配置的公平性总体呈上升趋势，主要原因为政府部门、各级卫生医疗机构、各类医疗主体加大了对卫生资源的投入，促进卫生资源均衡配置。按人口配置的各项卫生资源发展趋势较好，处于公平配置态势。 按地理面积配置的各项卫生资源基尼系数处于警戒线且这种状态将一直持续。主要原因其一是我国卫生资源配置标准按每千口人配置，较少考虑到按地理面积配置[11]。 其二是四川省幅员辽阔，成都经济区为平原外，川南、攀西、川东北、川西北地区以山地为主，地貌特殊，导致按地理维度的卫生资源配置相对不足。

4 建议

4.1 提升和完善“互联网+医疗健康”建设

随着大数据技术的不断发展，借助数据挖掘技术、区块链技术、数据算法等信息处理技术在医疗领域的运用，政府部门宏观把控医疗卫生资源全方位布局，精准捕捉薄弱环节，定制化资源投入，提升资源配置公平性和利用率。不断完善“互联网+医疗健康”体系建设，其一是医疗机构通过加快互联网搭建，实现线上预约、线上问诊、线上付费等系列功能，缩短患者的就医流程，提高诊疗效率，但是偏远地区和基层医疗机构的硬件设施短缺，需要政府部门及相关机构加强硬件设施配置。 其二是通过互联互通建立信息共享平台，实现远程医疗，双向转诊，促进诊疗业务高效协同，推进分级诊疗与精准医疗并行，扩大优质医疗资源，注重医疗服务和高层次卫生人才辐射范围[12]，从而改善卫生资源的不公平性，缩小区域间资源配置差异。

4.2 创建区域医疗和跨区域联动机制

区域内立足区域医疗发展特点，以区域医疗中心带动区域内卫生医疗机构发展，推动区域医疗中心和医疗集团建设，实现区域内医疗资源整合。 同时发挥中心城市医疗机构作用，带领县市级医院提档升级，将前沿医学理念、医疗技术向基层医疗机构输送，鼓励优质的卫生资源下沉[13]。 其次，区域发展不平衡的现状尚未根本改变，五大区域发展差距仍在加大，通过技术、人员、资金等的双向流动，缩小地区间的差距[14]，实现区域间资源的横向流动，发挥医疗服务价值“1+1>2”，着力破除虹吸效应。再者，推动社会力量介入医疗服务领域，扩大公共卫生资源总量，加强公共卫生资源供给，改善资源的不公平配给。

4.3 建立完善的人才政策

卫生医疗机构应尽快建立完善的人才聘任、人才培养机制和绩效考核机制，建立人才共享机制[15]，特别是基层的卫生医疗机构，政府要给予充分的政策扶持。 例如通过推动院校合作，对偏远地区和基层卫生实行定向培育计划，同时利用“线上培训、线下传帮带”模式全方位提升基层医生服务能力。其次基层单位要加大人才引进宣传力度，制定符合实际的人才引进计划，将人才留在基层、服务基层。再者立足于完善的人才培养机制，放宽绩效考核标准，从根本上提升基层卫生人才的福利待遇，从而改善卫生人力资源配置不公平性，缩小区域之间差异化。