不同方案治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠效果

刘淑平 孙 妮 李珍珍

1.陕西省咸阳市杨凌示范区医院(712100)；2.陕西省渭南市中心医院

剖宫产瘢痕妊娠是一种罕见的妊娠并发症，可继发于子宫切开术和子宫手术[1-3]。目前治疗主要根据剖宫产术后瘢痕类型、疤痕处肌层薄厚及其周围血供情况进行选择[4]。本研究通过对比不同处理方案联合宫腔镜下清宫术治疗II型剖宫产瘢痕妊娠效果，为术前处理方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月—2019年1月在本院接受宫腔镜下清宫术治疗的剖宫产术后疤痕妊娠患者。纳入标准：①符合相关共识中[5]II型CSP诊断，B超测量妊娠囊与膀胱间子言肌层变薄(厚度≤3 mm)；②生命体征平稳；③神志清醒，智力正常，与医护人员交流无障碍；④患者签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍；②对治疗药物过敏；③妊娠滋养细胞疾病；④产道异常；⑤合并免疫系统及内分泌疾病。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

采用随机数字表法将患者分为两组。对照组在子宫动脉栓塞后行宫腔镜下清宫术治疗。患者麻醉后在右侧股动脉穿刺，置5F动脉鞘进行动脉造影，向子宫动脉缓慢注入50mg/m2的注射用甲氨蝶呤(广东岭南制药厂生产，0.1g/支)，结合患者β人绒毛促性腺激素(β-hCG)情况向患者双侧子宫动脉中缓慢注入明胶海绵颗粒栓塞。B超检查明确妊娠囊内血流信号消失后行宫腔镜下清宫术。操作过程注意点切换与子宫浆膜层距离，切除子宫肌层绒毛组织后对创面电凝止血。术中视患者情况可适当给予缩宫素静脉滴注。观察组采用药物预处理，在术前给予米非司酮片(湖北葛店人福药业有限责任公司生产，25mg/片)口服，25mg/次，每日2次，连续5d；同时肌内注射甲氨蝶呤50mg/m2后行宫腔镜下清宫术。

1.3 评价指标

对比两组：①手术一般情况，手术时间、术中出血量、中转开腹率及子宫切除率；②术后恢复，阴道出血、月经恢复及β-hCG恢复等时间；③β-hCG水平，治疗前及治疗后7、14、21d，全自动生化发光仪检测血清β-hCG水平，计算各时间点的下降率，下降率=(治疗后血清β-hCG-治疗前β-hCG)/治疗前β-hCG；④并发症发生，疼痛、发热、胃肠道反应等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0数据分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入96例，每组各48例。对照组年龄(29.3±4.0)岁(25～36岁)，体质指数(BMI)(20.1±3.2)kg/m2(19.0～26.2kg/m2)，孕(2.1±0.3)次(2～4次)，产(1.8±0.3)次(1～3次)。观察组年龄(28.9±4.3)岁(23～37岁)，BMI(20.2±3.1)kg/m2(18.9～26.3kg/m2)，孕次(2.1±0.4)次(2～4次)，产(1.7±0.3)次(1～3次)。两组对比无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况对比

两组手术时间、术中出血量、中转开腹率及子宫切除率对比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况对比

2.2 两组术后恢复情况对比

观察组患者阴道出血、月经恢复及β-hCG恢复等时间均比对照组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复时间对比

2.3 两组患者治疗前后β-hCG下降率对比

治疗后两组患者β-hCG下降率均随时间延长而增加，但观察组增加幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后不同时间β-hCG下降率对比

2.4 两组并发症发生情况对比

观察组并发症总发生率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，由于医源性的损伤导致患者子宫壁和子宫内膜出现不均匀间隙和疤痕导致[6-8]。发病机制目前尚未完全明确，研究显示，具有子宫瘢痕的患者再次妊娠时，受精卵在瘢痕处着床并进入子宫内膜裂隙则形成本疾病[9-10]。目前关于瘢痕妊娠的治疗方法尚未达成一致，主要有药物治疗、介入疗法及手术治疗等。药物治疗联合清宫术主要以使用氨甲蝶呤较常见，在给药后效果不理想的情况需要配合清宫术治疗以避免大出血的可能[11]。介入治疗有多种，其中动脉栓塞术联合清宫术是一种有创的介入治疗，其主要作用为通过阻塞患者子宫动脉血管，使孕囊无法获得足够血流产生坏死和脱落，避免了术中大出血[12]。但考虑到胚胎对药物和缺血环境的耐受性以及胚胎坏死后母体吸收所需时间较长，导致使用动脉栓塞术加氨甲喋呤治疗瘢痕妊娠的所需时间较长，疗效可能不甚理想，因此栓塞后仍应继续行清宫术。此外，清宫术宜在栓塞后48h内进行，防止栓塞的血管形成新的侧支循环到达子宫，引发术中大出血。

本研究结果显示，治疗后观察组阴道出血时间、月经恢复时间及β-hCG恢复时间均短于对照组，两组β-hCG下降率均随时间的延长而增加，但观察组增加幅度更大，并发症总发生率高于对照组，主要与本研究中米非司酮与甲氨蝶呤均可引起胃肠道反应有关，提示临床应采用针对性措施预防并发症[13-14]。

综上所述，药物预处理后联合宫腔镜下清宫术治疗II型CSP患者与子宫动脉栓塞均可获得有效的治疗效果，但药物预处理患者术后恢复时间更短，但应注意并发症的防治。