前次妊娠期糖尿病临床特征对再次妊娠复发性糖尿病影响

程 莱 杨美芳 邵 婕

南京医科大学附属江苏盛泽医院(215228)

妊娠期糖尿病(GDM)不仅增加巨大儿、胎膜早破、早产等不良妊娠结局发生率，再次妊娠时GDM复发风险也较高[1]。复发性GDM是指已有≥1次GDM病史，此次妊娠又发生了糖代谢异常，且达到了GDM诊断标准[2]。复发与首次GDM有着相同的高危因素，不同的是前次GDM临床特点可能会为临床医生及孕妇提供更多警惕性信息，以评估GDM复发风险。本研究对复发性GDM的病例进行回顾性分析，探讨前次妊娠期临床特点对复发性GDM的影响，为早期识别高危人群提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年1月-2019年10月本院产科常规产检且前次妊娠诊断为GDM的306例产妇为研究对象，排除双胎、分娩史≥2次、合并严重的心肺等重要脏器疾病的孕妇。所有研究对象均知情同意，本研究方法通过本院伦理委员会审核。

1.2 分组方法及标准

所有研究对象于妊娠24～28周时行葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹血糖(FPG)及服糖后1h血糖(1hPG)、服糖后2h血糖(2hPG)诊断GDM[3]。根据GDM诊断分为复发性GDM组(113例,36.9%)与血糖正常组(193例)，再根据OGTT中各时间点血糖水平将复发性组进一步分为：①复发性GDM A组(40例)，单纯FPG异常；②复发性GDM B组(38例)，FPG正常，但1hPG和(或)2hPG异常；③复发性GDM C组(35例)，FPG异常，同时合并1hPG和(或)2hPG异常。

1.3 分析指标

前次妊娠时年龄、孕前体重指数(BMI)、孕期增重、产次间隔时间、前次妊娠期OGTT各时间点血糖水平等，分析前次妊娠临床特点对复发性GDM的影响。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0。计量资料采用t检验或方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；多因素分析选择二分类或有序分类logistic回归分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1对复发性GDM发生率影响

复发性GDM组与血糖正常组比较，孕妇年龄、产次间隔时间≥5年比例、前次妊娠FPG、1hPG、2hPG值及OGTT异常类型占比、前次妊娠应用胰岛素比例均有差异(P<0.05)，而前次妊娠前体质指数(BMI)、妊娠期增重及妊娠早产比例两组无差异(P>0.05)，见表1。以本次妊娠复发GDM为因变量，自变量前次妊娠OGTT FPG、1hPG及2hPG赋值的界限为所有研究对象均值，回归分析显示：年龄≥35岁及前次妊娠2hPG>9.10mmol/L是复发性GDM的危险因素，前次妊娠OGTT异常类型为多分类变量，与单纯FPG异常相比，1hPG或(和)2hPG异常及FPG+1hPG或(和)2hPG异常均是复发性GDM的危险因素，产次间隔≥5年、前次妊娠OGTT FPG>5.35mmol/L、1hPG>10.59mmol/L、前次妊娠应用胰岛素与复发性GDM无相关性。见表2。

表1 两组前次妊娠临床特点比较

表2 前次妊娠临床特点与GDM复发发生风险的相关性

2.2 对复发GDMOGTT异常类型影响

复发性GDM 不同OGTT异常类型组间年龄、前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG数值存在差异(P<0.05)，其中复发性GDM C组与A组比较年龄、前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG有差异(P<0.05)，复发性GDM C组与 B组，复发性GDM B组与 A组比较无差异(P>0.05)；复发性GDM A组、 B组、 C组前次妊娠OGTT异常类型构成比有差异(P<0.001)，而产次间隔时间≥5年、前次妊娠早产、应用胰岛素比例无差异(P>0.05)。见表3。在复发性GDM病例中，以OGTT异常类型为因变量，回归分析显示：年龄≥35岁及前次妊娠FPG+1hPG和(或)2hPG异常是GDM复发时血糖异常类型高等级的危险因素，前次妊娠OGTT 1hPG>10.59mmol/L、2hPG>9.10mmol/L、前次妊娠1hPG和(或)2hPG异常与复发性GDM孕妇OGTT异常类型无相关性。见表4。

表3 复发性GDM中不同OGTT异常类型组前次妊娠临床特点比较

表4 前次妊娠临床特点与GDM复发孕妇OGTT异常类型相关性

3 讨论

随着我国生育政策的调整，经产妇比例升高，有GDM病史女性有再生育的要求，复发性GDM被关注。关于复发性GDM的发生率在各研究中结论差异较大，影响因素较多，国外一项荟萃分析发现GDM的复发率高达30%～84%[4]。但基于亚洲人群的研究较少，考虑不同种族和饮食的差异，我国GDM的复发率尚不明确，本研究中GDM复发率为36.9%。

初次GDM高危因素同样适用于复发性GDM，如高龄、肥胖、一级亲属糖尿病家族史等[5]。除此之外，前次妊娠期临床特征及两次妊娠期间情况也可能会影响GDM的复发。有研究[6-7]表明两次妊娠期间体重增加过多会明显增加复发性GDM的发生率，妊娠间隔每增加24个月GDM复发风险升高1.14倍。前次妊娠期OGTT值、新生儿出生体重、应用胰岛素治疗也会对GDM复发产生影响，有学者[8-9]认为前次妊娠OGTT 3项均升高的产妇，再次妊娠时GDM复发风险明显高于其他OGTT异常类型，其中OGTT 1h PG值越高再次发生GDM可能性越大。此外，孕期合并乙肝病毒携带也可能是有GDM史经产妇再生育发生GDM的危险因素[10]。各研究中由于病例数及统计方法的差异，关于复发性GDM的危险因素尚不一致，且关于复发性GDM的OGTT异常类型的影响因素研究较少。

本研究分析复发性GDM孕妇前次妊娠时的临床特点发现，产次间隔时间、前次妊娠FPG、1hPG、2hPG值及OGTT异常类型均会对再次妊娠时GDM复发产生影响。在排除了其他因素后发现，年龄≥35岁，前次妊娠2hPG>9.10mmol/L、1hPG和(或)2hPG异常及FPG+1hPG和(或)2hPG异常是复发性GDM的独立危险因素。对复发性GDM孕妇OGTT异常类型进一步分析发现，除年龄因素外，前次妊娠时OGTT异常类型也会对GDM复发类型产生影响，前次妊娠OGTT 1hPG、2hPG值较高，GDM复发时易发生FPG+1hPG和(或)2hPG异常，但OGTT FPG值对GDM复发时OGTT异常类型未见影响，且复发性GDM孕妇单纯FPG异常与1hPG和(或)2hPG异常未见差异。进一步分析显示，GDM复发类型与前次妊娠血糖异常类型有关，与单纯FPG异常比较，娠FPG+1hPG和(或)2hPG异常孕妇GDM复发时血糖异常类型高一个等级的可能性为1.38倍。

由此可见，孕妇年龄是复发性GDM发生率及严重程度的独立影响因素；此外，前次妊娠2hPG值较高也会增加GDM复发风险，但不加重复发时严重程度，而前次妊娠时OGTT异常级别较高(OGTT≥2项异常)不仅影响GDM复发率，还可能会加重复发时严重程度，尤其是前次妊娠OGTT空腹联合服糖后1项或2项异常的孕妇，需警惕再次妊娠时GDM发生，有必要对该人群进行饮食、运动等提前干预，降低GDM的复发风险。