罗哌卡因-帕瑞昔布钠多模式镇痛在输卵管性不孕患者宫腹腔镜术后镇痛中的应用

李 俊 许秋平 彭 学 刘 艳 余正文

1.武汉科技大学附属普仁医院(430000)；2.湖北省襄阳市中心医院，湖北文理学院附属医院

输卵管性不孕是引起女性不孕症的主要原因，占女性不孕30%～60%，其发病率高、病因复杂多样、治疗费用相对较高[1]。宫腹腔镜已广泛应用于输卵管性不孕治疗[2]。但术后24h患者多出现腹部及肩部疼痛，可导致机体应激反应及免疫功能紊乱，延长患者住院时间。有资料显示[3]，妇科腹腔镜术后肩痛的发生率达83%，临床有30%～70%患者术后需接受麻醉止痛剂。罗哌卡因为一种长效的酰胺类局麻药，可通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜，可逆地阻断神经纤维的冲动传导，具有麻醉和镇痛双重作用[4]。帕瑞昔布钠在临床常用于术后疼痛的短期治疗，其是一种注射用选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂，可缓解术后疼痛[5]。本研究探讨罗哌卡因联合帕瑞昔布钠多模式镇痛对输卵管不孕患者宫腹腔镜术后效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月-2019年1月在本院妇产科行宫腹腔镜手术的输卵管性不孕患者112例。入组标准：①术前均经子宫输卵管造影证实为输卵管病变；②自愿行宫腹腔镜联合手术；③美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④术前1周未使用过镇痛药；⑤无酗酒及药物滥用史。排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫内膜炎等子宫疾病；②合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病；③合并慢性疼痛及精神障碍类疾病；④对非甾体抗炎药及酰胺类局部麻醉药物过敏；⑤盆腔手术史、盆腔粘连严重；⑥中转开腹或术后返重症监护室。患者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

将所有患者随机分为观察组和对照组。①术前准备：术前1d了解患者一般情况并签署知情同意书，告知术前准备及注意事项，并告知患者数字评分法记录的疼痛程度详情。患者禁食8h、禁饮4h，进入手术室后，静脉输入林格氏溶液10 ml/kg/h，常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度等生命体征。②麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.3μg/kg，阿曲库铵(上海恒瑞药业有限公司)0.15mg/kg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.05mg/kg，丙泊酚(西安立邦制药有限公司)2mg/kg。③麻醉维持：采用6%七氟醚吸入，持续输注丙泊酚6～10mg/kg/h、瑞芬太尼0.5～1μg/kg/h，潮气量为8～10ml/kg，气腹时腹内压均控制在15mmHg以下。所有患者均在腹腔镜各切口周围注射0.5%的罗哌卡因(西安立邦制药有限公司， 10ml/支)10ml，手术开始后观察组给予帕瑞昔布钠注射液(辉瑞制药有限公司， 40mg)40mg静注，对照组给予相同容量的0.9%氯化钠。手术结束穿孔器前两组均给予盆腔喷洒0.5%罗哌卡因10ml，患者转入麻醉苏醒室观察。患者清醒达到拔管指证后，拔出气管导管，连接静脉自控镇痛泵(PCA)(舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯200mg+0.9%氯化钠至 100ml)，设定负荷剂量4 ml，背景剂量2ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后1、4、12、24、48h疼痛程度,0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，分数越高疼痛越剧烈。②比较两组拔管即刻和拔管后5min躁动评分和拉姆齐镇静评分(Ramsay)。③比较两组术中瑞芬太尼用量及术后PCA按压次数。④观察术后恶心呕吐、呼吸抑制及切口水肿、感染等发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

观察组56例，年龄(26.8±4.2)岁(20～35岁)，体质量(57.2±9.3)kg，手术时间(73.6±21.5)min；对照组56例，年龄(27.5±4.5)岁(21～36岁)，体质量(56.8±9.5)kg，手术时间(76.5±18.4)min。两组对象比较无差异(P>0.05)。

2.2 术后各时间点VAS评分比较

观察组术后各时间点VAS评分均低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.3 术后躁动评分和镇静评分比较

观察组拔管即刻和拔管后5min躁动评分和镇静评分均与对照组有差异(P<0.05)。见表2。

2.4 术中麻醉药用量及术后PCA按压次数比较

术中瑞芬太尼用量观察组(62.45±11.26μg/kg/h)与对照组(63.75±9.23μg/kg/h)无差异(t=0.668，P=0.505)，术后PCA按压次数观察组(2.75±1.48次)低于对照组(5.39±1.58次)(t=9.126，P<0.001)。

2.5 不良反应发生情况比较

两组术后不良反应总发生率无差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组术后各时间点VAS评分比较(分，

表2 两组术后不同拔管时间评分比较(分，

表3 两组不良反应发生比较[例(%)]

3 讨论

妇科宫腹腔镜手术具有手术切口小、术后疼痛轻、对内分泌影响小等优点，但仍有40%患者对术后镇痛不满意，以致影响恢复[6]。宫腹腔镜手术后疼痛是由多种途径和因素引起，其中膈肌扩张、腹腔内CO2残留、机体氧自由基清除能力、腹腔内酸化、组织炎症和内脏粘膜缺乏等因素均与腹腔镜手术后疼痛有关[7]。多模式镇痛通过不同镇痛技术联合其他镇痛机制不同的药物，达到术后止痛或减轻疼痛的目的，明显提高患者术后早期恢复质量[8]。本研究将罗哌卡因联合帕瑞昔布钠多模式镇痛应用于输卵管不孕患者宫腹腔镜术后，取得良好的临床疗效。

罗哌卡因是一种长效局部麻醉药，其作用时间长，游离血药浓度低，低浓度时可产生感觉-运动阻滞分离，麻醉效果较高，同时也可减少局麻及镇痛药物对患者的毒性[9]。有资料显示切口局部浸润、盆腔注射罗哌卡因可显著减轻患者术后急性疼痛，有效抑制术后疼痛引起的应激反应，临床不良反应发生率较低[10]。帕瑞昔布钠是目前唯一可用于静脉注射的选择性COX-2抑制剂，入血后可水解为伐地昔布，穿过血脑屏障进入中枢系统，可有效减少前列腺素合成，减少手术创伤引起的炎症介质释放，发挥强大的中枢镇痛作用，打断肩部疼痛产生的可能机制[11]。此外帕瑞昔布钠单次静脉注射40mg在2h内可达到最大效应，具有起效快且镇痛作用持久特点；由于其对COX-1选择性较低，不影响胃黏膜、血小板和肾功能，临床用药安全性较高[12]。已有研究证实帕瑞昔布钠在镇痛同时可明显减轻机体因手术引起的应激和炎症反应[13]。有学者将帕瑞昔布钠多模式镇痛用于腹腔镜胆囊切除术后患者，结果显示观察组患者术后各时间点疼痛评分明显低于对照组，且不增加不良反应的发生率，提示帕瑞昔布钠可有效减轻胆囊切除术后患者疼痛[14]。

本研究将罗哌卡因联合帕瑞昔布钠多模式镇痛应用于输卵管不孕患者宫腹腔镜术后，观察组患者术后各时间点VAS评分均低于对照组，PCA按压次数也低于对照组，提示联合用药多模式镇痛可有效减轻患者术后疼痛程度，相关机制可能是，帕瑞昔布钠可减少前列腺素合成，阻断外周和中枢致敏作用，起到显著镇痛作用；联合罗哌卡因可通过不同镇痛机制减轻术后患者切口疼痛。此外结果还显示观察组拔管即刻和拔管后5min躁动评分低于对照组，镇静评分高于对照组，提示罗哌卡因联合帕瑞昔布钠多模式镇痛可显著降低患者术后早期的躁动程度，促进患者术后麻醉快速恢复。

综上所述，罗哌卡因联合帕瑞昔布钠多模式镇痛可有效减轻宫腹腔术后患者的疼痛状态，值得临床使用。