醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症效果

刘 阳 郭端英 姜暁琦

深圳市龙岗区人民医院(518172)

子宫内膜异位症(EMT)是妇女常见疾病[1]，出现持续性腹部不适、经期紊乱降低生存质量，严重时可导致不孕，临床治疗方案较多。腹腔镜下手术具有创伤小、清除病灶彻底等优点，可有效清除病灶，重建盆腔结构，在EMT的诊断和治疗中发挥重要作用[2]。据报道[3]腹腔镜术后70%～80%的EMT患者疼痛得到有效缓解。有学者发现术后配合药物治疗可降低血清雌激素含量，有利于巩固手术效果和预防复发，故腹腔镜术后辅助药物治疗成为标准的EMT治疗方案[4]。郑彦等[5]通过对比发现，EMT患者经腹腔镜手术联合药物治疗后有效率和妊娠率高于单纯腹腔镜手术。戈舍瑞林是一种常见的GnRH-a长效制剂，可消除雌激素对EMT病灶的刺激并降低复发。本研究对腹腔镜手术联合戈舍瑞林在子宫内膜异位症的治疗效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年11月-2016年1月本院诊断及治疗的子宫内膜异位症患者80例。纳入标准：①病理检查证实子宫内膜异位症，具有典型的临床表现。②征求患者同意，签订手术及用药同意书。③肾及心电图检查正常，符合腹腔镜手术指征。排除标准：①存在心、肝、肾等器质性疾病，或恶性心律失常，血流动力学波动。②急性盆腔炎、生殖道畸形及内分泌异常。③半年内曾口服激素类药物。④明确精神病史。⑤药物过敏，对研究药物禁忌。⑥治疗期间中断、死亡及失随的病例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方案

所有患者入院后行相关检查，采用1级或2级护理，常规饮食，确定均符合腹腔镜手术指征。患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规建立气腹，取左右麦氏点进镜，根据患者r-AFS分期行病灶囊肿剥除术，或盆腔粘连松解术、病灶电凝术，恢复盆腔解剖结构，术后生理盐水冲洗盆腔，预防盆腔粘连。入组患者按术后治疗方法的不同随机分组：观察组在术后1周内醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(AstraZeneca UK Limited公司生产)皮下注射，3.6mg/次，每4周1次，连用6个月；对照组在术后1周内口服孕三烯酮胶囊(华润紫竹药业有限公司生产)，2.5mg/次，每周2次，连用6个月。

1.3 临床观察指标

1.3.1临床疗效[6]根据入组患者临床表现和妇科检查进行评价， B超测定盆腔内病灶大小：完全治愈，治疗后下腹痛、性交痛、月经紊乱等症状消失，无盆腔内病灶；显著改善，治疗后下腹痛、性交痛、月经紊乱等症状减轻，无盆腔病灶；无改善，治疗后下腹痛、性交痛、月经紊乱等症状无改善，无明显盆腔病灶。将完全治愈、显著改善计为总有效。

1.3.2实验室生化指标术前和术后6个月采集患者空腹静脉血，酶联免疫法测定血清血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-9/组织金属蛋白酶抑制物-1(MMP-9/TIMP-1)含量，仪器为iChem-530全自动生化分析仪，试剂盒由上海纪宁实业有限公司生产。

1.3.3临床量表评分①视觉模拟评分法(VAS)：评定工具是0～10刻度的游动标尺，由患者自我描述，得分越高则疼痛程度越剧烈。②健康生活质量调查问卷(SF-36)，分别从生理健康和心理健康进行评价，生理健康包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况等4项，心理健康包括精力、社会功能、情感职能、精神健康等4项，各项独立评分，得分越高生活质量越好。

1.3.4随访状况门诊预约或电话随访3年，密切观察患者术后病情变化，记录治疗期间不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般临床资料

两组基本资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 临床疗效

对照组总有效率低于观察组(P<0.05)。见表2。

表1 两组基本资料比较

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 实验室生化指标

表3可见，与术前比，两组术后6个月血清VEGF、MMP-9/TIMP-1含量降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

2.4 临床量表评分

表4可见，与术前比，两组术后6个月VAS评分降低，SF-36评分升高，且观察组VAS评分、SF-36评分改善幅度优于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后血清检测指标比较

表4 两组治疗前后临床量表评分比较(分，

2.5 随访情况

所有患者均获得随访，对照组2例消化道不适，对症处理后症状消失，治疗期间无其他不良反应出现。表5可见，两组术后1年、2年复发率无差异(P>0.05)，术后3年复发率对照组高于观察组(P<0.05)。

表5 两组术后不同时间复发情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜异位症是女性常见疾病。病理检查EMT属良性，但存在侵袭及远处转移能力，需采取干预措施[7]。与正常女性比，子宫内膜异位症患者的不孕几率明显升高，不孕率占30%～50%，已成为女性不孕的重要原因之一[8]。文献报道[9]，近1%的内膜异位病灶存在癌变可能。其发病机制尚未明确，既往单纯药物治疗接受度较高，但疗效不佳。有研究认为[10]当患者异位子宫内膜≥1cm时，单纯依靠药物治疗的效果欠缺。腹腔镜手术治疗内膜异位症是公认安全、有效的治疗手段之一，临床应用范围广泛，但单纯治疗不能完全清除异位内膜，复发率达40%[11]。腹腔镜术后配合药物治疗，可对术中难以彻底清除的病灶起到抑制作用，使残余异位病灶萎缩，降低复发率，巩固手术效果[12]。

EMT对雌激素具有较强的依赖性，孕三烯酮是预防子宫内膜异位症复发的传统药物，具备抗雌、孕激素效应。由于其具有一定的雄激素效应，副作用较大且疗效一般，应用受到限制。GnRH-a是常用的术后药物，腹腔镜后采用GnRH-a的主要作用是提高手术效果及降低远期复发率，GnRH-a可以与GnRH受体稳固结合，亲和力较强，对垂体起调节作用，进一步减少卵巢激素分泌并使内膜萎缩[13]。戈舍瑞林属促黄体生成素释放激素类似物，与 GnRH 受体亲和力较强，可进一步下调卵巢激素分泌功能，对异位内膜有抑制效应，可缓解疼痛症状[14]。有调查量表发现[15]，EMT患者在身心健康上均受影响，62.1%因受症状影响导致工作受限。另外，很多EMT患者因治疗效果不显著，产生抑郁情绪，甚至轻生。故子宫内膜内异症治疗首先需要解决的是止痛、提高患者生活质量[16]。本次研究，治疗后两组患者生活质量均得到改善，但观察组改善程度更高，且临床疗效升高，证实了醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合腹腔镜手术的有效性，术后第1年复发率降低，术后3年复发率更低。

对于子宫内膜异位症术后侵袭、转移的研究较多，细胞外基质的降解与子宫内膜异位症的起病及复发相关，在内膜细胞异位黏附、种植与生长中有重要意义[17]。MMP-9和TIMP-1是表示细胞外基质的两类敏感指标，子宫内膜异位增殖时MMP-9/TIMP-1失调，表现出病理改变[18]。VEGF是目前发现效用最强的促血管生长因子，EMT患者血清VEGF含量上升，导致盆腔接受异位内膜侵袭的能力增强[19]。本研究治疗后两组患者血清VEGF、MMP-9/TIMP-1水平均降低，但观察组降低程度更高，说明腹腔镜术后联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂使EMT残留病灶的萎缩和消失更佳。降低血清VEGF、MMP-9/TIMP-1等侵袭性指标，与巩固临床疗效、复发率降低密切相关。

子宫内膜异位症病程持续，长期药物治疗会带来较大的影响，在GnRH-a治疗子宫内膜异位症期间，需要注意不良反应，部分患者在GnRH-a治疗初期出现阴道不规则出血现象[20]。本研究仅对照组有2例消化道不适，对症处理后症状消失；观察组未发现明显不适，说明腹腔镜术后联合戈舍瑞林在EMT治疗上安全性更高。