牙槽嵴保存术的临床实施问题探讨

胡文杰

北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科 国家口腔医学研究中心

国家口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室 北京100081

近年来，种植治疗逐渐发展为牙列缺损或缺失后的一种常规修复方法，特别是单牙缺失，种植修复的临床长期效果稳定，已在临床广泛应用。多项研究[1-2]证实：拔牙窝自然愈合过程会导致牙槽骨的吸收和改建，使牙槽骨的宽度和高度减少，尤其是骨宽度减少更为明显，且颊侧吸收大于舌侧，导致牙槽骨的三维空间改变，软硬组织轮廓塌陷，从而影响以修复为导向的种植体植入。

牙槽嵴和牙龈解剖形态的保存或重建是种植修复体成功并获得良好功能和美学效果的先决条件。牙槽嵴保存术原称位点保存术，是近20年来发展起来的一种骨增量手术，它将骨增量手术时机前移至拔牙同期进行，即在拔牙窝内进行生物材料的移植和充填，阻断或减缓牙槽骨吸收，从而实现牙槽骨的保存或增量[3]。该手术有利于保持软硬组织轮廓，满足修复的功能和美观需求，简化治疗程序，并且能减少或避免种植同期复杂的植骨手术[4-5]。本文针对拔牙窝自然愈合后的软硬组织变化、牙槽嵴保存术成功的影响因素及重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴保存的特点等进行介绍。

1 拔牙窝自然愈合后的软硬组织变化

1.1 牙槽突的组织学特点

牙槽突是指围绕完全萌出牙齿的骨组织，随着牙齿的发育和萌出而形成。牙槽突的形态由牙齿的大小和形态、牙齿萌出的位置和倾斜方向而定[6]。牙槽窝内侧为固有牙槽骨或束状骨，其余的硬组织称为牙槽骨。束状骨为板层骨，宽度为0.2~0.4 mm[1]。与根面牙骨质和牙周膜一样，束状骨也是牙齿依赖性结构。Pietrokovski等[7]测量了250名牙周健康者上颌前牙牙槽嵴顶根方1、3、5 mm处颊侧骨板的厚度，结果显示：上颌前牙颊侧骨板的平均厚度约0.5 mm，大部分测量位点的骨板厚度≤1 mm，接近50%位点的厚度≤0.5 mm。前牙区的束状骨和唇侧骨板通常厚度相近，因此大部分薄的唇侧骨板也是牙齿依赖性结构。

1.2 拔牙后牙槽窝的愈合特点

1.2.1 牙槽窝愈合过程中的组织学变化 拔牙后牙槽窝的愈合过程大致分为3个连续且相互重叠的阶段：炎症期、增殖期和骨塑建/骨重建期[8-9]。1）炎症期：包括血凝块形成和炎症细胞迁移；2）增殖期：分为纤维增生和编织骨形成两个阶段；3）骨塑建/骨重建期：骨塑建指骨形态和结构的变化，而骨重建指不伴有骨形态和结构改变的组织变化。板层骨或骨髓替代编织骨属于骨重建，而牙槽骨壁吸收导致牙槽突高度和宽度的变化是骨塑建的结果。

1.2.2 牙槽窝愈合后的形态学变化 牙齿拔除后牙槽窝的愈合过程会导致牙槽嵴体积丧失和牙槽嵴形状改变（图1）。van der Weijden等[10]的系统综述表明，拔牙后6个月时，牙槽骨宽度及颊侧中央牙槽骨高度分别吸收了3.87 mm和1.67 mm。Tan等[2]通过系统综述发现：拔牙后6个月时，骨高度减少了11%~22%，骨宽度减少了29%~63%。这种吸收方式会导致拔牙后牙槽骨的三维空间发生改变，使牙槽嵴舌向移位，从而影响种植体植入理想的轴向位置。

图1 拔牙自然愈合后的照片（左）和锥形束CT矢状面截图（右）Fig 1 Clinical photo(left)and sagittal view of cone-beam CT image(right)on natural healing site after tooth extraction

牙齿拔除后，牙槽窝软组织也会发生变化。牙槽窝软组织的轮廓取决于其内部牙槽骨外表面的轮廓特征。三维分析研究[11-12]结果表明：在有牙槽骨吸收的情况下，软组织厚度增加；而在牙槽嵴保存完好时，软组织厚度仅发生很小的变化。虽然在拔牙后观察到的自发性软组织增厚掩盖了真正的骨缺损，但软组织增厚为后续骨再生和高美学要求部位的种植治疗提供了有利条件[11-12]。

1.2.3 牙周炎患牙拔除后牙槽窝的愈合特点 López-Martínez等[13]报道，最常见的拔牙原因主要包括牙周病（69.20%）、牙髓治疗失败（24.67%）和外伤（6.20%）。拔牙前往往存在由于牙周病、根尖周病变及外伤造成的牙槽骨缺损，临床上骨壁完整的拔牙窝极少。

目前大部分关于拔牙后牙槽骨吸收变化规律的研究是基于非炎症性且骨壁完整的前牙拔牙位点，关于牙周炎拔除后牙槽窝愈合的研究还较少。Ahn等[14]通过对愈合后2~42周骨组织样本进行组织学分析发现：牙周炎患牙愈合较非炎症牙槽窝愈合慢。Lindhe等[15]对拔牙后5个月至数年后完全愈合的拔牙窝骨组织进行组织学分析，结果发现：因牙周炎或其他原因拔除患牙完全愈合后，骨组织组成成分类似，超过50%上颌后牙缺牙区由矿化骨组成，骨小梁没有一定的方向性。笔者研究团队成员Zhao等[16]对罹患重度牙周炎的磨牙拔除后自然愈合6个月的牙槽骨进行三维测量，结果发现：在牙槽嵴顶根方1 mm处，上下颌骨颊侧中央的宽度分别减少了0.59 mm和0.72 mm，舌侧中央分别减少0.27 mm和0.02 mm。此研究是基于少量病例进行的，仍然可以看出，因牙周炎导致重度骨吸收的拔牙窝愈合后，牙槽骨的高度和宽度与拔牙前相比无明显变化。

Zhang等[17]的研究发现：当患牙在拔除前有重度牙周破坏时，会导致牙槽嵴顶软组织垂直厚度增加，当软组织垂直厚度大于4 mm时，对种植体周组织的健康存在不利影响。另外，Wang等[18]的研究指出：因牙周炎脱落的牙齿，种植体周角化不足（低于2 mm）的风险是非因牙周炎脱落牙齿的1.91倍。

目前对于牙周炎拔除患牙的牙槽窝愈合特点的研究还较少，骨愈合后三维骨变化和改建规律尚无定论。

2 牙槽嵴保存术的定义和目的

牙槽嵴保存术是通过在拔牙即刻进行拔牙窝内生物材料的移植和充填，以阻断或减缓牙槽骨吸收，实现牙槽骨的保存或增量的手术方法[19]。牙槽嵴保存术可保持牙槽骨的充足骨量，减少愈合后骨吸收，利于以修复为导向的种植体植入，提高修复体美观程度，并有利于维护口腔卫生；对软组织的益处可能在于增加龈乳头高度和角化龈宽度[20]。Vignoletti等[5]认为：牙槽嵴保存术的目的在于保持现有软硬组织轮廓，为实现良好的功能和美学效果提供稳定且具有一定体积的牙槽骨，以便简化未来种植修复的治疗程序。

3 牙槽嵴保存术实施成功的影响因素

牙槽嵴保存术实施成功的影响因素包括吸烟、拔牙原因、牙齿类型、位置、翻瓣、创口封闭、抗生素的使用等[20]。

3.1 拔牙原因（非牙周炎和牙周炎拔牙）

相对于非牙周炎拔牙位点，因重度牙周炎导致牙齿缺失的部位往往存在更多的牙槽骨缺损。此外，牙周炎是由菌斑引起的感染性疾病，可造成牙周组织炎症性反应，导致大量炎症细胞浸润并释放大量炎症因子，在一定程度上会影响拔牙窝的愈合[21]。牙周炎患牙拔除后行牙槽嵴保存术，需要彻底清除感染，最大可能地保存健康组织并促进组织再生。牙槽嵴保存术中，存在骨壁缺损的位点应考虑如何保证植骨材料的稳定性。此外，牙周炎症刺激可导致牙龈退缩和角化龈缺损，加之拔牙后创口软组织呈缺失状态，在进行牙槽嵴保存术时常因软组织量不足导致创口封闭困难，若因追求创口的初期闭合而冠向复位龈瓣，则会造成角化龈宽度减少[22]。

3.2 牙位和拔牙窝唇（颊）侧骨壁厚度

目前多数有关牙槽嵴保存术的研究关注的是骨壁完整的单根牙。前牙区唇侧骨板薄，牙槽嵴保存可以减少骨吸收，达到更好的美学效果[23]。磨牙解剖形态复杂，牙槽窝更宽，存在根间纵隔、根分叉和根面凹陷等，研究较为困难。笔者研究团队成员Zhao等[24]的研究纳入35颗因重度牙周炎拔除的磨牙，经牙槽嵴保存术后，嵴顶下1 mm处牙槽骨宽度增加了0.21~5.30 mm，而拔牙窝自然愈合后相应位置牙槽骨宽度减少了0.12~1.00 mm。通过牙槽嵴保存术，可以有效保留牙槽骨体积，特别是上颌后牙区，同时减少上颌窦气化和牙槽嵴吸收，减少或避免复杂的上颌窦内、外提升术[25]。

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目前牙位和拔牙即刻牙槽窝骨壁厚度对牙槽嵴保存效果的影响尚无定论。Cosyn等[26]研究了尖牙和前磨牙区牙槽嵴保存的效果，发现牙位和颊侧骨板厚度可以影响其效果。Barone等[27]的研究证实了该结论，并认为进行牙槽嵴保存术后，颊侧骨板薄的位点水平骨吸收更多。Spinato等[28]对单根牙进行研究发现：颊侧骨板厚度小于1 mm时，自然愈合拔牙窝较牙槽嵴保存后的水平骨吸收更多。Engler-Hamm等[29]认为：磨牙位点的牙槽窝较单根牙更宽，骨桥形成需要时间更长，因此拔牙愈合后骨吸收更多。Cardaropoli等[30]发现：后牙区自然愈合拔牙窝颊侧骨板厚度<1 mm时，牙槽骨高度和宽度吸收较骨板厚度超过1 mm者增加2 倍。但另有学者的研究出现了不同的结果。Araújo等[9]发现：颊侧骨板厚的磨牙较颊侧骨板薄的前磨牙水平骨吸收多。Walker等[31]则发现：颊侧骨板厚度与牙槽骨宽度减少的相关性较弱，可能与磨牙和前磨牙解剖位置不同有关。也有学者[32]发现，对于拔牙后自然愈合的患者，颊侧骨板厚度与水平骨吸收呈负相关，而行牙槽嵴保存术的患者，拔牙后即刻颊侧骨板厚度与牙槽骨宽度的变化无明显关系。

3.3 技术性因素

3.3.1 拔牙方法 拔牙窝内牙槽骨壁的完整对拔牙窝愈合具有重要意义。完整的拔牙窝骨壁可以为血凝块形成与维持稳定提供良好的支持空间。在拔牙过程中，应尽可能保护牙槽窝内骨壁的完整性。传统的拔牙方法是利用牙钳、骨凿、骨锤等器械进行增隙、去骨和分根，手术的可控性差且创伤大，后期并发症较多，患者术后生理和心理创伤均较大。体现微创概念的牙拔除术要求拔牙切口小、去骨少、创伤小，操作要轻柔，避免暴力敲击；既可整体拔除牙齿，也可分块拔除，即以高速涡轮钻代替骨凿将多根磨牙进行分根拔除，以减少对牙槽骨的损伤[33]。

3.3.2 翻瓣与不翻瓣 手术方式可能是决定牙槽嵴保存效果的关键因素。Tan等[2]和Vignoletti等[5]建议使用胶原膜和骨移植材料进行牙槽嵴保存，并通过翻全厚瓣进行创口初期封闭。翻瓣后植入骨移植材料和胶原膜，较不翻瓣手术可以减少牙槽骨高度的吸收[34]，但翻全厚瓣实现创口完全封闭可能会造成邻牙牙龈退缩，龈乳头缺失和颊侧角化龈减少。不翻瓣拔牙可以减少愈合时间和患者不适，可以更好地保存牙槽骨宽度和颊侧角化龈[27]。冠向复位创口封闭时，因组织水肿和张力较大，易发生屏障膜的暴露，造成膜早期降解，易出现术后感染及患者不适等并发症[35]。Barone等[36]通过在前磨牙和磨牙采用翻瓣与不翻瓣两种手术方式进行牙槽嵴保存，结果发现组织学上两者无明显差异。

目前关于是否翻瓣进行牙槽嵴保存术及牙槽嵴保存术后是否需要进行创口的初期封闭尚存争议。Vignoletti等[5]通过系统综述发现：初期封闭可以减少牙槽骨宽度的吸收；而Wang等[37]则认为：初期封闭和二期愈合的牙槽嵴保存效果无明显差异。

3.3.3 不同生物材料的运用 植骨材料可以影响牙槽窝愈合。研究[38]发现：牙槽窝愈合早期（编织骨形成占据牙槽窝），植骨材料产生的异物反应会干扰牙槽窝正常愈合，使牙槽窝愈合延迟，延缓新骨形成；但是3个月后，植骨与自然愈合位点的新骨形成量相似。尽管剩余骨移植材料不能被新骨完全替代，但牙槽嵴保存不影响种植体早期骨结合及种植的初期稳定性。

目前对不同植骨材料，如自体骨、同种异体骨、异种骨及人工合成植骨材料进行牙槽嵴保存的效果已有较多研究。尽管不同植骨材料均可减少拔牙后牙槽骨吸收，但是再生骨组织的量有明显差异。Jambhekar等[39]系统评价了不同植骨材料行不翻瓣拔牙牙槽嵴保存后的牙槽骨变化，结果显示：保存术12周后，使用异种骨移植材料、同种异体骨移植材料、人工合成异质材料组的牙槽骨宽度分别减少1.3、1.63、2.13 mm，自然愈合组则减少了2.79 mm；颊侧骨高度分别减少了0.58、0.57、0.77 mm，自然愈合组减少了1.74 mm。

牙槽嵴保存中需使用屏障膜稳定植骨材料，保持骨再生空间，从而保持牙槽嵴形态。屏障膜可避免上皮长入牙槽窝，植入材料后可以避免屏障膜的塌陷，从而通过骨诱导/骨引导作用促进骨形成。

值得指出的是，罹患重度牙周炎的磨牙感染不易控制且发展迅速，炎症迁延不愈，牙槽骨可有严重的吸收和破坏。对此类患牙的拔牙和彻底清创，以及在此前提下的软硬组织保留与重建是临床难点，笔者在下文详细阐述并总结应对策略。

4 重度牙周炎磨牙拔牙牙槽嵴保存术的特殊意义

4.1 必要性

重度牙周炎已经成为我国成年人失牙的首要原因。磨牙是牙周炎的好发牙，一旦罹患重度牙周炎，拔除后种植治疗时常存在骨量不足的问题。上颌磨牙区骨质较为疏松，拔牙后牙槽窝吸收更为明显，同时上颌窦气化会进一步减少其垂直骨量，种植术前可能需进行上颌窦提升术[40]；下颌磨牙区种植时需考虑下牙槽神经管与牙槽嵴顶间的距离，当剩余骨量不足时，通常在种植手术前需采用Onlay植骨、牵张成骨、下牙槽神经游离术等复杂的骨增量技术。这些术式技术敏感性强，术后疼痛等并发症的发生率较高[41]，因此对罹患重度牙周炎的磨牙位点而言，拔牙后牙槽嵴保存的必要性和优势更为明显。拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后即刻和术后6个月的锥形束CT见图2、3[22]。由图2、3可见：存在骨缺损的磨牙拔牙后行牙槽嵴保存6个月后，颊侧牙槽骨高度显著增加；而拔牙自然愈合6个月后，颊侧牙槽骨高度显著降低。

4.2 技术困难

重度牙周炎的病程较长，炎症程度较重，患牙周围软硬组织存在不同程度的缺损，炎性肉芽组织较多，特别是牙周袋内壁与拔牙窝底部的感染组织较难清除。尽管通过拔牙前全口牙周基础治疗，拔牙中施行严格清创等措施可以减轻牙周炎症，但长期存在的炎症仍可能对牙槽窝的愈合和牙槽嵴保存后的成骨产生影响。因此对重度牙周炎患牙，既要严格去除拔牙窝内的感染，又要最大限度地保留健康组织，促进拔牙窝愈合，这样才能有益于恢复与重建牙槽嵴轮廓外形，但使得重度牙周炎患牙的微创拔牙清创术更加困难。

重度牙周炎磨牙拔除后的牙槽窝体积较大，存在程度不同的骨缺损，以及牙槽窝内部分根间隔消失等多种不利因素，会影响植骨空间的维持和植骨材料的稳定，在一定程度上可以影响骨再生的效果。

4.3 应对策略

4.3.1 彻底清创 对于罹患重度牙周炎的磨牙，彻底清创是非常重要的。拔牙前进行完善的基础治疗控制全口牙周感染，待拔牙齿采用超声进行龈下刮治去除牙结石，使炎症局限化；拔牙时采用改良Widman翻瓣术内斜切口，去除感染的袋内壁，彻底清创，使得搔刮软组织壁的炎症组织变得简单、省力且较为彻底，这样可以较好地解决重度牙周炎磨牙拔牙后的清创问题[42]。

4.3.2 微创拔牙 重度牙周炎磨牙的牙槽骨已有不同程度的吸收与不规则破坏，而且牙齿松动后咬合过程中软硬组织封闭不佳，因此菌斑和牙石均较多。尽管由于患牙松动，牙齿整体拔除相对简单，但仍需充分了解牙齿周围骨壁的破坏情况，包括剩余牙槽骨高度、骨壁厚度、缺损位置等等，以利于拔除时减少对骨壁的创伤性损害。通常在拔除此类牙齿时，应沿牙长轴方向牵引拔出患牙，避免使用暴力以及侧向的晃动，以减少对骨壁的挤压损伤；多根牙拔除阻力较大时，可使用高速涡轮钻分根进行分别拔除。

4.3.3 创口关闭 软组织初期封闭对于植骨材料和自体骨组织的整合至关重要，膜的早期暴露会影响增量手术的效果。虽然游离或带蒂软组织移植物可封闭牙槽窝，实现一定的软组织增量，但存在增加第二创口、手术难度大和创口封闭不佳等问题。若采用颊侧纵切口使颊侧全厚瓣减张后冠向复位完全关闭创面的方法，可能因组织水肿、张力增加使软组织开裂，导致膜暴露，从而影响植骨区的稳定[22,35]。胶原蛋白海绵作为具有良好可操作性的软组织替代材料，不仅可稳定移植材料，诱导血凝块形成，还对成纤维细胞具有趋化作用，利于植骨区周围新鲜软组织的形成和愈合[43]。本课题组积累了应用医用胶原蛋白覆盖创面进行牙槽嵴保存的初步经验，取得了较好的效果[42,44]。

4.3.4 种植时机的把握 Tonetti等[45]在其共识报告中指出，为了保证牙槽嵴保存后形成足够的骨组织，建议的最短愈合时间为3~4个月，但是根据保存位点的软硬组织特征、所用材料的性质以及患者全身因素等，往往需要延长愈合时间；尤其是因牙周炎拔除患牙的位点，拔牙窝的愈合较非牙周炎拔牙位点更为缓慢。根据Kalsi等[46]的系统综述以及笔者的临床经验，建议至少在牙槽嵴保存术6个月后植入种植体。

笔者根据重度牙周炎的特点，探索出一种微创拔牙和微翻瓣牙槽嵴保存技术，并应用于临床。该技术的要点如下（图4[42]）：1）通过术前牙周基础治疗、术中内斜切口切除袋内壁并彻底清创，以控制感染，为拔牙窝创造良好的愈合条件；2）采用微创拔牙，最大程度地保留剩余骨壁；3）术中不做纵切口，仅微翻全厚瓣，在拔牙窝内植入移植材料后通过胶原蛋白海绵封闭创口。笔者通过大量应用该技术的临床病例发现，患者术后反应较小，6个月后牙槽嵴保存效果良好（图5[42]）。

图2 拔牙窝自然愈合术后即刻和术后6个月锥形束CT矢状面截图Fig 2 Sagittal views of cone-beam CT images obtained immediately and after 6-month period healing of natual socket healing

图3 拔牙窝牙槽嵴保存术后即刻和术后6个月锥形束CT矢状面截图Fig 3 Sagittal views of cone-beam CT images obtained immediately and after 6-month period healing after the alveolar ridge preservation

图4 罹患重度牙周炎磨牙（17牙）微创拔牙清创术及微翻瓣牙槽嵴保存术过程Fig 4 Atraumatic extraction and minimal flap ridge preservation produces in#17 with severe periodontitis

图5 罹患重度牙周炎磨牙（17牙）微创拔牙清创术及微翻瓣牙槽嵴保存术，术后即刻（上）与术后半年（下）的影像学检查Fig 5 Radiographic examination performed immediately (above) and after 6-month period healing (below) after traumatic extraction and minimal flap ridge preservation in#17 with severe periodontitis

5 小结

良好的软硬组织条件是种植治疗成功实施的重要保证。拔牙窝自然愈合会导致牙槽骨吸收和改建，有可能影响以修复为导向的种植治疗。迄今为止，口腔种植界普遍认为，牙槽嵴保存术可有效保存和重建牙槽骨。针对重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴保存术可以显著改善缺牙区软硬组织条件，有利于后期种植治疗的成功。牙槽嵴保存术中，何种生物材料及手术方式效果更优目前尚无定论。从临床实施的可操作性来看，牙槽嵴保存较自然愈合可明显减少种植同期进行骨增量手术，简化种植程序。近年来，笔者团队针对牙周炎患牙拔牙后的牙槽嵴保存进行了系列研究，结果证明：彻底清创微创拔牙和微翻瓣牙槽嵴保存是一种临床创伤小、易操作的手术方法，可以减少牙槽骨吸收，并获得一定的骨增量，值得临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。