光动力治疗切除后复发的疣状型口腔白斑病1例

李哲儒 但红霞 陈谦明

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心

口腔黏膜病国家临床重点专科 中国医学科学院口腔黏膜癌变与防治创新单元

四川大学华西口腔医院黏膜病科 成都610041

口腔白斑病（oral leukoplakia，OLK）是一种常见的口腔黏膜病，具有一定的癌变风险，尤其是疣状型OLK。针对疣状型OLK，传统治疗主要是手术切除，但术后易形成瘢痕，影响美观和功能，且部分病例易复发。近年来，光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）逐渐被应用于口腔黏膜病，尤其是OLK的治疗，取得了较好的效果。本文报道了1例采用光动力治疗手术切除后复发的疣状型OLK的过程。

1 病例资料

患者，李某，女，77岁，因发现右舌腹发白伴增生物20余日就诊。患者自诉20余日前发现右舌腹发白，伴有一增生物，牙齿刮擦时有疼痛。曾于当地医院口服中药治疗，效果不佳。既往史：高血压、乙肝，否认其他病史。无过敏史，无家族遗传病史。

口内检查：右舌腹见广泛的白色斑片，表面光滑，其后上份见一直径约6 mm的白色增生物，明显突出于口腔黏膜，表面呈毛刺状（图1A），质韧。增生物前方可见大小约2 mm×1 mm的高角化白色斑片，口内其余黏膜未见明显异常。口内无残根残冠、锐利牙尖等刺激因素。

辅助检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能检查未见明显异常。感染性疾病标志物检测结果显示：乙肝表面抗体、核心抗体、e抗体均为阳性，乙肝表面抗原、e抗原、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒特异性抗体均为阴性。排除活检禁忌证后，行右舌腹白色毛刺状增生物切除活检，常规苏木素-伊红染色检查，符合疣状型OLK伴灶区轻度上皮异常增生（图1B）。

图1 术前临床病损图片Fig 1 Figures of clinical lesions before operation

诊断：疣状型OLK伴轻度上皮异常增生。

诊断依据：口腔黏膜上伴有疣状增生的白色斑块；病理检查结果。

治疗及随访过程：初次切除活检后，由于疣状增生物已切除（图2A），且患者无明显自觉症状，故建议患者密切观察，定期复诊。1月后复诊，原活检部位可见大小约4 mm×3 mm的高角化白色斑块（图2B），其余病损无明显变化；继续观察，2月后复诊，原活检部位白色斑块增厚，大小约4 mm×4 mm，表面稍呈疣状增生（图2C），其后下份可见大小约3 mm×2 mm的高角化白色斑块，其余病损无明显变化；患者不愿再行活检手术，经与患者充分沟通可选治疗方案后，患者选择进行光动力治疗并签署知情同意书。患者共行2次光动力治疗，2次治疗间隔1月。治疗方案如下：采用20%盐酸氨酮戊酸棉片湿敷病损部位，3 h后在局部麻醉下，进行光动力治疗（激发波长630 nm，光剂量100 J·cm2，功率密度100 mW·cm2）。治疗后局部使用复方氯己定含漱液含漱，0.1%地塞米松磷酸钠注射液局部湿敷创面，每天3次。1次治疗后，疣状增生病损变平整，面积稍扩大，约6 mm×5 mm，周围白色斑片变淡（图2D）；2次治疗后，疣状增生病损完全消失（图2E），结束光动力治疗。治疗期间，除治疗部位发生糜烂、疼痛外，无其他不良反应，且上述不良反应在局部用药2周后消失。第2次治疗后随访11个月，未见复发（图2F）。

2 讨论

OLK属于口腔黏膜潜在恶性疾患（oral poten‐tially malignant disorder，OPMD）[1]。研究[2]显示，在1~30年的观察期中，OLK的癌变率约为0.13%~17.5%。不同的研究之间存在较大差异。相关研究[3]发现，OLK在中国人群中的癌变率约为9%。临床病损类型与OLK的癌变风险有关，一般认为，疣状型、颗粒型、溃疡型等非均质型OLK的癌变风险高于均质型OLK[4]。目前尚无公认的OLK一线治疗方案，常用治疗方法包括药物治疗、外科手术、激光治疗、冷冻治疗等。药物治疗疗程长、有效率低、停药后极易复发，而外科手术、激光治疗、冷冻治疗均为非选择性，虽然可以去除肉眼可见的病损，但常常形成瘢痕，影响美观和功能，且仍有可能复发。因此，OLK治疗方案的选择需结合病损类型、部位、面积、异常增生程度、患者的全身状况等因素综合考虑。

图2 治疗过程及效果Fig 2 Treatment process and effect

本病例患者为老年女性，患有慢性系统性疾病，控制尚可，其右舌腹疣状白色斑块面积较为局限，故首次就诊完善术前检查后进行了疣状白色斑块的切除活检，组织病理学检查证实为疣状型OLK伴轻度上皮异常增生。考虑到疣状增生病损已切除，且患者无明显不适症状，故后续治疗方案以密切观察为主。然而，术后仅3个月，疣状增生病损再次复发，此时虽可选择再次手术，但反复手术容易造成瘢痕挛缩，且不能避免再次复发。PDT利用增生活跃的细胞和正常细胞对光敏剂吸收效率的差异，使光敏剂富集于病变组织，经特定波长的激光照射后，选择性地破坏病变组织，创伤小、安全性好，对正常组织的影响轻微，术后不形成瘢痕，在去除病损的同时可以较好地保护患病部位的美观和功能[5-7]。PDT在国内外已被应用于口腔鳞状上皮细胞癌[8]及OPMD的治疗[9]，其中在OLK治疗中的应用最为广泛。既往研究中，PDT主要用于OLK原发病损的治疗。一项荟萃分析[10]结果显示，PDT治疗OLK的有效率高达76.1%以上，其中完全缓解率可达32.9%。因此，患者右舌腹疣状增生病损复发后，笔者为患者试行了PDT，治疗效果较好，随访11个月未复发，且不良反应轻微，患者接受度较高。该病例提示，PDT不仅适用于OLK原发病损的治疗，对于切除术后复发的OLK同样有效。对于此类手术后复发的OLK，试行PDT进行治疗，可以避免反复手术加重瘢痕挛缩，更好地保护患处的美观和功能。同时，PDT不良反应轻微，患者耐受性较好，也可作为因全身状况不佳不能耐受手术治疗或不愿行手术治疗时的备选治疗方案。

综上，PDT选择性好，不良反应较轻微，适用于OLK的治疗，尤其适用于切除术后复发、患者全身状况不佳不能耐受手术，或因患者个人原因不愿手术的患者。但PDT是否能取代传统治疗，成为OLK的首选治疗方式，还有待设计完善的大样本前瞻性临床研究来进一步证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。