内轴型膝关节假体在全膝关节置换术近中期的效果分析

周辉 常海峰 李新衡 赫明堂

目前TKA 广泛用于治疗中重度膝骨性关节炎,已成为过去几十年最成功的骨科手术之一［1］。但术后患者多存在疼痛、关节异响、关节不稳等并发症,在多种影响TKA 术后患者满意率的因素中,假体设计与手术技术最为重要,其中膝关节置换术假体不符合自然膝关节的生理运动是TKA 术后满意率相对较低的一个重要原因［2］。根据假体设计中提供机械限制程度可分为非限制性假体、部分限制性假体、限制性假体和全限制性假体(铰链式假体),其中目前常用的假体为非限制性保留后交叉韧带假体(CR 假体)、后稳定型(posterior stabilized,PS)膝关节假体,不论CR 假体或PS 假体都不能完全重建正常膝关节的力学关系,从而影响TKA 后临床效果和患者满意度。内轴型(medial pivot,MP)膝关节假体则能够重建正常膝关节的力学特点,使膝关节运动更符合自然解剖形态轨迹,其具有高稳定性、高活动度的特点,解决了稳定性和活动度的矛盾［3］。尽管MP 膝关节假体的设计有力学上的改进,但以往对MP 膝关节假体在TKA 术后临床效果研究较少,随着手术技术不断提高,选择符合正常膝关节生物力学假体的争论一直存在［4］。为此,本研究回顾分析了MP膝关节假体和PS 膝关节假体两种假体置换术后患者的临床资料,以期对临床膝关节假体的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月～2019 年1 月于本院关节外科接受TKA 患者176 例的一般资料,随机分为MP 组(87 例)、PS 组(89 例)。MP 组中位年龄69 岁；男26 例,女61 例；平均体质量指数(BMI)(24.5±2.7)kg/m2。PS 组中位年龄67 岁；男24 例,女65 例；平均BMI(24.7±2.4)kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI 等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①2016 年1 月～2019 年1 月因膝骨性关节炎于本院关节外科接受TKA 患者,且为同一组医师完成；②BMI≤35 kg/m2；③Kellgren-Lawrence分级,OA 严重程度达Ⅲ级或Ⅳ级者；④初次接受人工膝关节置换手术者；⑤内翻畸形<20°、外翻畸形<10°；⑥无髌骨低位；⑦本研究经本院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 MP 组使用MP 膝关节假体,PS 组使用PS 膝关节假体。主刀为同一位高年资医师,两组采用同样的手术方法和术后康复计划。均采用膝前正中切口,内侧髌旁入路,切开关节囊后清除部分骨赘和滑膜组织,清理关节腔游离体,切除内外侧半月板和前交叉韧带。股骨髓内定位、胫骨髓外定位,行股骨力线轴外翻5°截骨,胫骨平台后倾角为3～7°,截骨厚度约8～10 mm。平行于股骨远端内外上髁,行远端髁外旋截骨,外旋3°,选择合适的股骨假体型号。切除后交叉韧带,清除后髁的骨赘和游离体,修整髌骨并予以去极化处理,测试屈伸间隙平衡,根据软组织情况适当予以松解,用脉冲枪彻底冲洗关节腔及截骨面,骨水泥固定假体各组件,两组安装不同的胫骨垫片。膝关节腔周围关节囊注射“鸡尾酒”,膝关节外侧放置引流管1 根,逐层缝合伤口,氨甲环酸 1 g 关节腔灌注。

1.3.2 围手术期管理 术前30 min 至术后 72 h 内给予静脉滴注抗生素预防感染；术后 8 h 后开始口服利伐沙班预防静脉血栓形成,剂量5 mg/次,1 次/d 直至术后3 周。患者麻醉药效结束后立即进行相应功能锻炼,主要包括踝泵和股四头肌肌力练习；术后第2 天给予拔除引流管,开始借助步行器行部分负重行走、练习膝关节主动屈伸,并进一步加强踝泵及股四头肌肌力锻炼；术后第3 天加强练习膝关节主动屈伸,并逐渐延长行走距离；术后 7～14 d 出院,并继续在康复师指导下锻炼。

1.4 观察指标及判定指标 对两组患者进行为期24 个月的随访,记录并分析以下指标：①KSS 评分,评分越低患者膝关节功能越差；②FJS,FJS 较高意味着关节置换术后患者在日常活动中高程度的“忘记”人工关节；③膝关节活动度,采用关节角度测量仪测定最大屈曲度及关节活动度；④并发症发生情况,包括伤口感染、深静脉血栓形成、肺部感染、膝关节周围感染等；⑤影像学观察,摄膝关节正侧位及髌股关节轴位X 线片,评估关节力线、髌骨高度,了解假体与骨边缘是否有透亮区。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后KSS 评分比较 两组术后3、6、12、24 个月KSS 评分均高于本组治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间术前及术后3、6、12、24 个月KSS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后KSS 评分比较(,分)

表1 两组手术前后KSS 评分比较(,分)

注：与本组术前比较,aP<0.05

2.2 两组FJS 及膝关节活动度比较 MP 组FJS 及膝关节活动度分别为(88.7±4.3)、(107.5±4.17)°,与PS组的(87.9±5.6)、(109.0±5.88)°比较,差异无统计学意义(t=1.061、1.948,P>0.05)。

2.3 两组并发症发生情况 MP 组共5 例患者发生并发症,其中2 例术后10 d 出现伤口浅部感染,清创、抗感染治疗6 周后痊愈；2 例早期出现腓静脉血栓形成,溶栓后痊愈；1 例术后5 d 肺部感染,治疗2 周后痊愈。PS 组共6 例患者发生并发症,其中3 例早期出现深静脉血栓形成(2 例腓静脉、1 例胫后静脉),溶栓后痊愈；2 例术后12 d 出现伤口浅部感染,清创、抗感染治疗6 周后痊愈；1 例术后3 周膝关节周围轻度感染,经静脉抗生素治疗2 周,口服头孢呋辛酯、利福平及氧氟沙星治疗3 周后症状消失。

2.4 两组影像学观察 两组均未出现进展性的透亮带或≥2 mm 的明显透亮带。

3 讨论

MP 膝关节假体作为一种新兴假体,有多个国外相关学者做了术后的中远期随访研究,但对于亚洲人群研究尚未有报道［5-7］。MP 膝关节假体设计利用仿照人体伸直时膝关节自然有轻微的外旋,以保证站立位时稳定性的锁扣机制 (screw-home mechanism)；假体设计通过球窝关节面实现稳定,锁扣机制所需要的旋转度为 7～8°,设计中采用 15°滑轨,是为了满足假体对骨的覆盖,而且能获得锁扣机制所需要的 7～8°内外旋。屈曲时内旋,形成后滚,防止股骨髁和胫骨的撞击,所以内轴膝在获得了自然关节的稳定性的条件下又不牺牲活动度。即仿照股骨正常矢状面曲率设计假体,屈伸过程保持单一曲率半径,即单屈曲半径设计,从而重建符合力学的一个解剖学几何结构［8］。MP 膝关节假体系统由于避免了凸轮和立柱的撞击,从而延长了假体寿命［9］。另外,MP 膝关节假体系统取消了股骨髁的凸轮,减少股骨髁间截骨,保留了更多的骨量,为可能存在的翻修留有余地。大量的膝关节翻修资料证实,胫骨假体的位置改变如松动移位等仍是导致膝关节假体翻修的主要原因［10］。

本研究结果显示,两组术后3、6、12、24 个月KSS 评分均高于本组治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间术前及术后3、6、12、24 个月KSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MP 组FJS 及膝关节活动度与PS 组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MP 组共5 例患者发生并发症,PS 组共6 例患者发生并发症,两组经针对治疗后并发症均痊愈。两组均未出现进展性的透亮带或≥2 mm 的明显透亮带。

综上所述,MP 膝关节假体与PS 膝关节假体近中期总体疗效相当,但MP 膝关节假体可更好地提供膝关节自然的屈伸及内外旋运动,防止股骨髁和胫骨的撞击,满足自然关节的稳定性。远期效果有待进一步临床观察和随访。