经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折的效果及对患者远期功能恢复的影响探讨

潘宗旺

胸腰椎骨折主要指胸腰椎骨质因外力作用受到连续性破坏,是脊柱损伤常见疾病,常伴有局部疼痛、脊柱畸形、肌肉痉挛等临床症状,若不能及时治疗,将损伤患者神经系统和其他脏器,增加治疗难度［1］。既往,传统手术治疗胸腰椎骨折需在椎板骨膜下剥离并牵拉脊旁肌,导致脊旁肌损伤,增加切口愈合不良等并发症风险,是胸腰椎手术失败的主要原因之一［2］。近年来,随着脊柱微创器械的不断改进,内固定手术逐渐应用于胸腰椎骨折治疗中,可有效纠正畸形脊柱,改善脊柱功能［3］。本文对经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折患者的效果及对患者远期功能恢复的影响报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2020 年1 月本院收治的68 例胸腰椎骨折患者,根据随机数字表法分为对照组和观察组,各34 例。观察组男20 例,女14 例；年龄22～64 岁,平均年龄(43.14±7.43)岁；致伤原因：车祸12 例,高空坠落17 例,滑倒摔伤5 例；受伤节段：L317 例,L410 例,L57 例。对照组男19 例,女15 例；年龄22～65 岁,平均年龄(43.53±7.47)岁；致伤原因：车祸11 例,高空坠落17 例,滑倒摔伤6 例；受伤节段：L318 例,L49 例,L57 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 经CT 诊断为胸腰椎骨折；骨折后局部脊椎疼痛剧烈；肢体麻木无力；无法自行排便或大小便失禁；出现呼吸困难或休克等症状。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①骨折时间<10 d的新鲜骨折；②有明确外伤,但椎弓根未骨折；③神经系统未出现损伤症状；④临床资料完整且同意参与研究。排除标准：①经影像学评估内固定手术无法达到良好治疗效果；②病理性骨折；③患骨质疏松或肿瘤；④合并其他脏器复合伤；⑤中途退出调查者。

1.4 方法 两组均采用椎弓根螺钉内固定术治疗,对照组采用传统入路,即患者呈俯卧位,全身麻醉,操作者利用C 臂机透视确定患者的受伤节段并标记伤椎,然后在腰部后正中作一约8～10 cm 长的切口,再依次将皮肤、皮下和深筋膜切开,切开棘上韧带,在自棘突和椎板骨膜下剥离双侧骶棘肌,充分暴露受伤节段和下方相邻一个节段关节突关节及椎板。然后插入导针,利用C 臂机透视确定定位无误后采用自动拉钩将两侧椎旁肌牵开,再暴露椎弓根钉进针点,置入椎弓根钉,将伤椎及其下方两个椎体固定后安装连接棒并撑开、提拉复位。最后将螺塞旋紧,组成缝合,加压包扎。观察组采用经椎旁肌间隙入路,即患者呈俯卧位,全身麻醉,操作者在腰部后侧旁正中作一距离正中线约2～4 cm的双切口,切开皮肤后在双侧多裂肌和最长肌肌间隙内分离两侧皮肤和深筋膜。然后在中线两侧旁约2 cm切开腰背筋膜,可见多裂肌和最长肌之间的自然分界面,再钝性分开肌间隙,暴露关节突关节。椎弓根螺钉系统的安装方法和传统入路相同,然后撑开复位,经C 臂机透视满意后再将所有螺钉锁紧。最后缝合肌间隙筋膜和皮肤,放置两根负压引流管,术后2 d 拔除。两组患者术后均接受抗炎、补液等对症治疗。

1.5 观察指标及判定标准 ①对比两组患者术前1 d及术后12 h、3 d、6 d 疼痛情况,采用VAS 进行评估,共10 分,0 分：完全不同；1～2 分：偶尔有轻微疼痛；3～4 分：经常有轻微疼痛；5～6 分：偶尔有明显疼痛；7～8 分：经常有明显疼痛,但能忍受；9～10 分：疼痛难以忍受［4］。②对比两组患者治疗前后的影像学指标,利用影像学测量两组患者治疗前和治疗后6 个月的椎体前缘高度比值和后凸Cobb 角。③对比两组患者治疗前和治疗后6 个月的功能障碍指数,轻度功能障碍：1～20 分；中度功能障碍：21～40 分；重度功能障碍：41～60 分。④对比两组患者治疗前和治疗后6 个月的日常生活能力,采用ADL 和JOA 评分,其中ADL 共100 分,JOA共10 分,均分数越高患者的日常生活能力越高。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段VAS 评分比较 术前1 d 和术后12 h,两组VAS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6 d,观察组VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组影像学指标和功能障碍指数比较 治疗前,两组椎体前缘高度比值、后凸Cobb 角及功能障碍指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗6 个月后,两组椎体前缘高度比值大于治疗前,后凸Cobb 角小于治疗前,功能障碍指数低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)；两组椎体前缘高度比值、后凸Cobb 角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组功能障碍指数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组日常生活能力比较 治疗前,两组ADL 和JOA 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后6 个月,观察组ADL 和JOA 评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组不同时间段VAS 评分比较(,分)

表1 两组不同时间段VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组影像学指标和功能障碍指数比较()

表2 两组影像学指标和功能障碍指数比较()

注：与治疗前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

表3 两组日常生活能力比较(,分)

表3 两组日常生活能力比较(,分)

注:与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

脊柱是人体的支柱和中轴,具有平衡、负重和保护内脏的作用。近年来,随着我国现代化发展迅速,胸腰椎骨折发生率日益增长,严重威胁着人们的生命安全。目前,临床上常采用椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎脊柱骨折,疗效良好。基于此,本文特针对经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折患者的临床效果以对患者远期功能恢复的影响展开分析。

本次研究结果显示,观察组术后3、6 d 的VAS 评分和治疗6 个月后的功能障碍指数均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6 个月后,两组椎体前缘高度比值大于治疗前,后凸Cobb 角小于治疗前,功能障碍指数低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)；分析其原因可知,胸腰椎骨折内固定手术常采用后正中入路暴露受伤节段,其固定牢靠,可稳定脊柱,改善后凸畸形,有利于脊柱恢复正常活动度,减少神经损伤,从而促进患者早期康复［5］。但研究［6］发现,后正中入路进入关节突时需剥离椎旁肌,植入螺钉时需牵拉椎旁肌,会对患者腰背韧带、软组织和筋膜造成较大损伤,影响预后效果。相关研究［7］发现,椎旁肌包括浅层肌群和深层肌群,其中深层肌群中的多裂肌有着稳定脊柱的重要作用。多裂肌起于横突,止于上位2～3 椎体棘突下缘；最长肌在腰椎起于横突或副突,在胸腰椎起于胸椎的横突尖或周围肋骨,止于颞骨乳突后部。经尸体解剖发现,多裂肌和最长肌之间存在一定程度的间隙,在棘突旁约2 cm 左右。相关研究［8］发现,在多裂肌和最长肌的间隙中进行分离,可到达椎弓根,由此作为胸腰椎骨折内固定的手术入路,可有效避免对椎旁肌的剥离和牵拉,从而保护患者的腰神经,减少术中出血,有利于减轻患者术后腰背疼痛,促进腰背功能恢复。本次研究中,观察组治疗后6 个月的ADL 评分和JOA 评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因可知,多裂肌在维持脊柱稳定性中发挥着重要作用。相关研究［9］发现,经椎旁肌间隙入路可相对轻易地剥离多裂肌和最长肌,不仅能避免自动牵开器对肌肉的长时间挤压损伤,还能有效保护患者的多裂肌和神经支配功能,降低邻近节段退变风险［10-12］。此外,经椎旁肌间隙入路保留了多裂肌在棘突上的起点,避免了对多裂肌的剥离,可在一定程度上解决手术后遗症,有利于患者脊柱功能的恢复。梅凌等［13］研究指出,B 组患者术后JOA 评分明显高于A组,ADL 评分明显高于A 组,与本文研究结果相似,进一步说明经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折的预后较好,可提高患者日常生活能力。

综上所述,胸腰椎骨折患者经椎旁肌间隙入路手术治疗,可完整保留脊柱后方的复合体结构,远期功能恢复效果良好,应用价值较高。